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临沂西郊实验学校初中部学生特异体质情况承诺书班级：班主任：姓名性别出生年月特异体质情况说明：其他情况说明：联系人姓名联系电话父亲母亲家庭住址说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。有以上体质的请详细说明，没有的填“无”2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，考生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动等。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。4、学生有违下列情况之一造成自己和他人的安全事故者，由学生本人及监护人承担责任：（1）隐瞒个人或家族病史的情况；隐瞒不能参加剧烈运动的情况。（2）未进食或饭后未休息即参加体育课学习。（3）上课、大课间活动、体育考试期间做危险动作。（4）学生不按运动项目要求着装上体育课、参加大课间、体育考试等活动。（5）学生上课、大课间活动、体育考试前隐瞒身体不适的。（6）没有按要求进行热身等准备活动，而直接参加测试（考试）者。（7）上课、大课间活动、考试期间配戴有安全隐患的饰物等而造成自己或他人伤害。（8）一日三餐时间因未进食或饭后不到半小时进行篮球、足球等剧烈运动造成意外伤害。以上各条未涉及到的有关方面，参照教育部出台的《学生伤害事故处理办法》执行。（我们已认真阅读以上条目并完全同意）学生监护人誊抄上述括号内容并签字：学生签字：临沂西郊实验学校初中部2017.09