胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)

·指南与共识·胆管扩张症诊断与治疗指南（２０１７版）中华医学会外科学分会胆道外科学组Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｂｉｌｉａｒｙｄｉｌａｔａｔｉｏｎ（２０１７ｅｄｉｔｉｏｎ）　ＳｅｃｔｉｏｎｏｆＢｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＢｒａｎｃｈｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＨｕｏＦｅｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｚｈｏｕＭｉｌｉｔａｒｙＣｏｍｍａｎｄｏｆＰｅｏｐｌｅ′ｓＬｉｂｅｒａｔｉｏｎＡｒｍｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００１０，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅａｎｄＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｂｉｌｉａｒｙｄｉｌａｔａｔｉｏｎ；　Ｂｉｌｉａｒｙｃｙｓｔ；　Ｃａｒｏｌｉｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｏｎｇ′ｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ；　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；　Ｔｈｅｒａｐｙ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ【关键词】　胆管扩张症；　胆管囊肿；　Ｃａｒｏｌｉ病；　董氏分型；　诊断；　治疗；　指南　　胆管扩张症（ｂｉｌｉａｒｙｄｉｌａｔａｔｉｏｎ，ＢＤ），又称胆管囊肿，是临床较少见的一种原发性胆管病变，可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张［１－３］。因胆管结石、狭窄或肿瘤导致胆道梗阻形成的继发性胆管扩张，不属于ＢＤ范畴。目前国内尚无针对ＢＤ的临床指南或专家共识，而日本学者已发表的先天性胆管扩张诊断标准和临床指南，主要针对肝外胆管扩张性病变（或伴有肝内胆管扩张），不包括单纯性肝内胆管扩张（如Ｃａｒｏｌｉ病）［４－５］。因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织专家，基于临床经验，参考近年国内外关于ＢＤ诊断与治疗的临床和基础研究文献，制订《胆管扩张症诊断与治疗指南（２０１７版）》（以下简称本指南），旨在为ＢＤ诊断与治疗的规范化和标准化提供指导意见。　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０８．００１　　通信作者：霍枫，５１００１０广州军区广州总医院肝胆外科、肝脏移植中心，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]１　命名　　在《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第１０次修订本）》中，ＢＤ编码定义为胆管囊肿（ｂｉｌｉａｒｙｃｙｓｔ，Ｋ８３．５）。在美国国立医学图书馆编制的《医学主题词表》中，仅用胆总管囊肿（ｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌｃｙｓｔ）一词代表该类疾病。而在国内医学教材《外科学》（第８版，人民卫生出版社）中仍沿用“先天性胆管扩张症”。目前多种命名混淆使用的现状亟需改变。　　除先天性肝内胆管扩张症（Ｃａｒｏｌｉ病）具有明确的遗传学因素外，尚不能明确在其他类型ＢＤ形成中先天性因素的致病作用。因此，将各类型ＢＤ均冠以“先天性”的命名并不准确。有国内学者建议将该类疾病命名为“胆管囊状扩张症”［６］。日本学者则认为只有部分患者胆道病变呈典型囊状扩张，还有部分呈纺锤形或柱状扩张［７］。本指南将此类胆道病变统称为ＢＤ。　　推荐意见１：将原发性局部胆管扩张统一命名为ＢＤ，有助于规范临床疾病诊断与治疗，便于学术交流和文献检索。２　病因　　ＢＤ病因复杂，目前主要有遗传学因素、胰胆管合流异常（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙｍａｌｊｕｎｃｔｉｏｎ，ＰＢＭ）、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖、其他因素（如病毒感染、妊娠、胆管炎症等）。　　Ｃａｒｏｌｉ病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，由位于染色体６ｐ１２的ＰＫＨＤ１基因变异所致［８］。Ｃａｒｏｌｉ病分为两种类型：（１）单纯性肝内胆管扩张型，仅在扩张的胆管壁上有纤维组织增生，约有＞５０％的患者合并肾囊性病变或髓质海绵状肾。（２）静脉周围纤维化型，除肝内的胆管节段性扩张外，常伴有肝脏先天性纤维化，从门静脉间隙到肝小叶周围均有广泛纤维增生，甚至可导致肝硬化及门静脉高压症，称为Ｃａｒｏｌｉ综合征［９］。·７６７·中华消化外科杂志２０１７年８月第１６卷第８期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．８　　３０％～９６％的ＢＤ患者合并有ＰＢＭ，其发病率显著高于普通人群的２％［２－３，１０］。胆总管与胰管汇合于十二指肠壁外，形成过长的胰胆合流共同管，Ｏｄｄｉ括约肌失去对胰胆合流部的控制，胰液反流入胆管导致胰液激活，损伤胆管上皮，破坏胆管壁结构，使其薄弱而发生扩张。２０１３年日本ＰＢＭ研究小组制订的ＰＢＭ临床实践指南［７］和诊断标准［１１］，将ＰＢＭ分为３种类型：胆总管垂直汇入主胰管（Ｃ⁃Ｐ）型、主胰管呈锐角汇入胆总管（Ｐ⁃Ｃ）型、复杂型。　　推荐意见２：ＢＤ相关发病因素和合并症与诊断、治疗及预后密切相关，应予重视。３　发病特点３．１　流行病学　　ＢＤ发病率约占胆道良性疾病的１％［１］。ＢＤ在日本和东南亚国家的发病率（１／１０００）显著高于欧美国家（１／１５００００～１／１０００００），女性发病率为男性的３～４倍，多发病于婴幼儿时期和儿童期，约２０％发病于成年期［１２－１３］。随着腹部超声和ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查的普及，１０％～３６％的确诊患者为无症状患者，ＢＤ诊断率明显升高［１４］。３．２　临床表现　　腹痛、腹上区包块和黄疸为ＢＤ的三大主要临床表现，但三者同时出现较为少见（发生率为２０％～３０％）［１５］。不同年龄段的患者临床表现差异明显［１６］。婴幼儿及儿童患者主要临床表现为明显的腹部包块和梗阻性黄疸，成人患者则主要表现为腹痛［３，１７］。此外，ＢＤ患者临床表现的差异性也与ＰＢＭ类型有关：Ｃ⁃Ｐ型ＰＢＭ胆总管呈明显囊状扩张，患者主要表现为腹部包块或梗阻性黄疸；Ｐ⁃Ｃ型ＰＢＭ患者主要表现为腹痛［７，１１］。　　推荐意见３：对有腹痛、腹上区包块或黄疸等临床表现的患者，尤其是女性患者，鉴别诊断中应考虑ＢＤ。３．３　并发症　　ＢＤ患者并发症发生率为２０􀆰０％～６０􀆰０％，常见并发症包括胆道结石、胰腺炎和胆道癌变［１２］；其他并发症有复发性胆管炎、门静脉高压症、自发性囊肿破裂等［１８－１９］。３．３．１　胆道结石：胆道结石是ＢＤ最常见的并发症，发生率为３７􀆰５％～７４􀆰０％，其中１２􀆰７％为胆囊结石，６５􀆰８％为胆总管结石，２１􀆰６％为肝内胆管结石［１２，２０］。胆色素结石占５８􀆰３％，胆固醇结石占１６􀆰７％，混合型结石占２５􀆰０％。　　ＢＤ并发胆管结石与胆管结石所致继发性胆管扩张的鉴别要点：（１）病因：继发性胆管扩张为胆管结石或肿瘤引起远端胆道狭窄或梗阻。（２）胆管扩张形态：继发性胆管扩张多累及１、２级胆管，呈树枝状，扩张口径向近端递减；而ＢＤ的肝内胆管多为囊性和区段性柱状扩张。（３）实验室检查：部分继发性胆管扩张表现为ＴＢｉｌ明显升高，以ＤＢｉｌ升高为主；而无症状性ＢＤ可表现为ＴＢｉｌ正常。（４）当胆管结石、炎症或肿瘤引起的狭窄或梗阻解除后，继发性胆管扩张的扩张胆管可逐渐恢复正常；而ＢＤ的胆管扩张持续存在。３．３．２　胰腺炎：１０􀆰５％～５６􀆰０％的ＢＤ患者合并急性胰腺炎［１８］。因此，临床上对不典型的“急性胰腺炎”，尤其是反复发作的胰腺炎、胆道感染的鉴别诊断均应考虑到ＢＤ。３．３．３　胆道癌变：ＢＤ患者胆道癌变特点：（１）发生率随患者年龄增大而递增：年龄＜１０岁为０～０􀆰７％，１０～２０岁为６􀆰８％，２１～４０岁为１５􀆰０％，４１～７０岁为２６􀆰０％，＞７０岁达４５􀆰５％［１３］。（２）不同部位癌变发生率：肝外胆管为５０􀆰０％～６２􀆰０％，胆囊为３８􀆰０％～４６􀆰０％，肝内胆管为２􀆰５％，肝、胰分别为０􀆰７％［１５］。由此可见，ＢＤ胆道癌变常见部位为肝外胆管和胆囊［１５，２１］。ＢＤ胆道癌变病理学类型：腺癌（７３􀆰０％～８４􀆰０％）、间变癌（１０􀆰０％）、未分化癌（５􀆰０％～７􀆰０％）、鳞状细胞癌（５􀆰０％）和其他类型（１􀆰５％）［２１］。　　推荐意见４：ＢＤ可并发胆道结石、急性胆管炎和胰腺炎、胆道癌变等，这是对该病应及时治疗的依据。４　诊断方法和要点　　除相应临床表现外，ＢＤ诊断还需影像学和实验室检查结果，为患者病情评估、治疗方案制订及外科手术方式选择提供依据。ＢＤ诊断要点包括病变胆管受累范围、扩张程度、并发症三个方面。４．１　影像学检查４．１．１　彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查是筛查ＢＤ的最常用方法，主要表现为胆总管或肝内胆管出现局限性或节段性扩张的无回声区，多呈椭圆形或梭形，病变胆管近端胆管一般无扩张，胆囊受压、推移。彩色多普勒超声检查缺点是不能清楚·８６７·中华消化外科杂志２０１７年８月第１６卷第８期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．８显示胆总管下段、胰胆合流共同管及胰管的微细结构。ＥＵＳ经十二指肠球部和降部直接扫描肝门部及胆总管下段，可清楚显示胰胆合流部及病变胆管，但效果仍差于胆道造影检查。４．１．２　多排螺旋ＣＴ检查：多排螺旋ＣＴ检查能很好显示病变胆管大小、形态和范围，并能显示其与周围结构的关系、是否存在并发症，但其胆管显示效果差于ＭＲＣＰ检查。增强ＣＴ检查见胆管壁起源的结节不规则强化，为诊断ＢＤ癌变的重要依据［２２］。４．１．３　ＭＲＣＰ检查：ＭＲＣＰ检查具有无创、灵敏度（７０％～１００％）和特异度（９０％～１００％）高等优势，可清楚、立体显示胆管树全貌和胰胆合流部异常，是目前诊断ＢＤ的最有价值方法［２３］。４．１．４　胆道造影检查：若ＭＲＣＰ检查表现不典型，但高度怀疑ＢＤ时，应行ＥＲＣＰ检查，并可同时行内镜鼻胆管引流术。ＰＴＣ检查同样能清楚显示肝内胆管结构，也可同时行经皮肝穿刺胆道引流术。这两种检查均为有创性。术中行胆道造影联合胆道镜检查、肝内胆管及胆总管远端探查，可提高诊断准确率，有效减少术后并发症。４．１．５　术中胆道镜检查：行术中胆道镜检查，观察胰胆合流共同管、胰管及肝内胆管，可直接了解胰胆管系统有无解剖变异、结石和狭窄，有助于更加安全、准确地切除病变胆管，同时清除胆道结石。４．１．６　数字医学技术：三维可视化技术可利用现代光导技术和成像技术，克服人眼不能透视和直视的局限，全景式立体“透视”肝脏及其脉管系统的空间结构，清晰显示肝脏三维立体图像，分别予肝脏、周围脏器、腹腔血管、肝内不同脉管系统配置不同颜色；借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转立体观察，明确病变胆管形态和分布范围，显示受累胆管范围、扩张程度及胆管与肝动脉、肝静脉、门静脉的关系；并可应用３Ｄ打印立体成像技术实体化再现个体肝胆系统，在立体构象上准确判定与精准测量病变胆管分布范围及其与毗邻脉管结构的空间关系［２４］。同时，在其模型上行可视化虚拟仿真手术，可制订手术预案，确定最佳手术路径，指导实际手术，提高手术精确度和安全性［２５］。　　推荐意见５：彩色多普勒超声检查是ＢＤ的主要筛查手段。多排螺旋ＣＴ检查在评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症上具有优势。ＭＲＣＰ检查可作为诊断ＢＤ的首选方法。ＥＲＣＰ、ＰＴ