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附件3：山东省免费师范毕业生违约申请表编号：姓名性别生源地本人照片身份证号毕业学校专业联系电话电子邮箱应退还免费教育费用及违约罚金总额申请违约理由本人签字：年月日毕业或任教学校意见（任教学校指履约期间免费师范毕业生所任教的学校）公章：负责人：联系电话：年月日任教学校上级主管部门意见（限服务期间故意违约的填写）公章：负责人：联系电话：年月日省教育厅意见公章：负责人：联系电话：年月日备注注：1.《山东省免费师范生违约申请表》一式四份，违约办理完毕后分别交山东省教育厅、毕业学校（任教学校及其上级主管部门）各一份，学生本人留存一份；2.山东省教育厅根据此表收取师范生免费教育经费及违约罚金，并办理派遣手续。—2—