临时起搏器应用.

临时性心脏起搏的应用临时性心脏起搏的应用临时性心脏起搏临时性心脏起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。起搏电极放置时间一般在1---2周内，最长不超过1个月。脉冲发生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即撤除起搏电极；如仍需继续起搏治疗则应置入永久性起搏器。正常的心脏功能第一节临时性心脏起搏的适应证第一节临时性心脏起搏的适应证临时性心脏起搏的适应证包括心动过缓和心动过速以及用于某些诊断与研究。任何原因的症状性心动过缓均为明确的适应证；无症状性心动过缓则要根据对可能发生的危险性来判断决定是否施行临时起搏；对某些心动过速患者采取临时起搏，旨在终止或预防心动过速，直至心动过速为药物或手术等治疗措施所控制。第一节临时性心脏起搏的应证凡因紧急或临时性因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）引起的心动过缓或传导障碍，经治疗或去除诱发因素后心律失常多可逆转，故均宜首先采用临时起搏治疗措施。对少数窦房结与房室传导功能障碍不能逆转者或慢性损害所致永久性障碍者则需置入永久起搏器。窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合征一、一般性临时心脏起搏1、症状性II度或III度AVB，心室逸搏频率缓慢，特别是急性心肌缺血、急性心肌炎时。因急性心肌炎和急性心肌缺血引起的AVB绝大多数是一过性和可逆的。2、药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）、电解质紊乱（如高钾血症）等引起的症状性窦性心动过缓、窦性停搏及III度AVB。一、一般性临时心脏起搏3、心脏手术后III度AVB，多数为手术中部分损伤或缝线牵拉、局部水肿与压迫房室传导组织所致。对术后发生的无症状性III度AVB，由于此类患者的逸搏点很不稳定，发展为症状性心动过缓的危险性较大，故也应进行临时性起搏。一、一般性临时心脏起搏4、对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速；反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速、房扑等给予起搏或超速起搏治疗。5、置入永久性起搏器之前，反复发作阿---斯综合征者的过渡性治疗。6、置入的永久性起搏器失灵，或需要更换起搏器而有起搏依赖的患者。二、急性心肌梗死临时心脏起搏急性心肌梗死后并发房室传导阻滞或心动过缓时，是否应用临时起搏尚有争议。多数人认为，急性心肌梗死（不论梗死发生部位如何）如并发传导阻滞及严重心动过缓时，在药物不能维持必要的心率情况下应及时给予起搏治疗。其优点是可防止因心动过缓导致的晕厥发作不良的血液动力学影响，避免加重心肌缺血及较放凡地应用抗心律失常药物治疗。二、急性心肌梗死临时心脏起搏常见指征为[1~3]:1.心脏停搏；2.急性前壁心肌梗死伴完全性AVB、II度II型AVB或新近发生的双束支传导阻滞；3.急性下壁心肌梗死伴有症状性II度II型AVB，严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞应用药物治疗无效者；4.药物治疗无效的顽固性异位快速心律失常，通过心房或心室超速起搏以终止室心动过速或室上心动过速。II度II型房室传导阻滞（莫氏型）III度房室传导阻滞二、急性心肌梗死临时心脏起搏下述情况不需临时起搏：1.I度AVB；2.II度I型AVB（合并低血压、阿托品无效者除外）；3.短暂人窦性或交界性心动过缓；4.加速的心室自主心律引起的房室分离；5.完全性左或右束支阻滞，左前分支或左后分支阻滞；6.心肌梗死发生前就存在的束支阻滞。三、预防性或保护性起搏1、冠脉造影及心脏血管介入性导管治疗（如急性心肌梗死时冠脉内溶栓、PTCA及心脏瓣膜球囊扩张成形术等）时的保护性临时起搏措施；2、快速性心律失常，阵发性房颤疑有窦房结功能障碍，在应用药物或电复律治疗时有顾虑者给予临时起搏保护；3、心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。；四、诊断及研究性起搏1、快速性心房起搏诊断缺血性心脏病：通过逐渐加快心房起搏频率增加心脏负荷法诱发心绞痛和ST_T改变，以诊断隐性或可疑冠心病及对冠脉病变程度作出辅助判断。适用于不能耐受运动试验的病人；2、窦房结功能的测定；3、隐性房室传导障碍的检测4、AVB时行希氏束电图检查，以帮助判断阻滞的确切部位；5、房室结双径路及隐性房室旁道的诊断；四、诊断及研究性起搏6、各种快速性心律失常的发生机制及药物电生理学的研究；7、测定心脏各部位的不应期；8、揭示某些心脏电生理的特殊现象（例如裂隙现象）；9、快速性心律失常（如房室旁道、房室结双径路参与的室上性心动过速，房性心动过速、房扑及室性心动过速）射频消融治疗时定位标测及消融终点判定。第二节临时心脏起搏的类型包括心室起搏、心房起搏和双腔起搏三种方式。心室起搏是临时性起的最常用类型。一、心室起搏可靠的临时性心室起搏对于心脏停搏或有严重症状的心动过缓者为一种最有效和使用最多的急救性治疗手段。心室起搏二、心房起搏心房起搏选择性地用于某些窦房结功能不全而无AVB的患者。起搏可用于治疗症状性心动过缓或用短阵性超速起搏治疗心动过速。此类病人多数最终需要永久性起搏治疗；但在过渡期间临时起搏可能极有裨益。对药物引起的症状性心动过缓若因病情治疗的需要必需使用该药时，可同时采取心房起搏保护，直至停药。二、心房起搏对某些QT延长综合征（自发性或药源性），和反复性室性心动过速的患者采用临时性心房起搏，通过缩短QT间期和抑制心室异位点可有助于防止心律失常。心房起搏三、双腔起搏双腔临时起搏特别适用于心室顺应性差的患者。对AVB和急性梗死的患者应用双腔起搏，有助于建立最佳的血流动力学状态；此外尚可用于对起搏器安置之前是否需要永久性双腔起搏的评估。某些病人有时需要将单腔起搏器变为双腔起搏器，在此之前进行临时性双腔起搏可帮助预测安置后血流动力学能否获得实际改善。双腔起搏第三节临时心脏起搏器的放置临时性心脏起搏可分为：(1)紧急临时心脏起搏；(2)择期性临时心脏起搏。前者主要应用在因突然发生的心动过缓所致脑供血不足、晕厥发作的情况下，如急性心肌梗死后突然发生的完全性AVB及心肌病、病毒性心肌炎、洋地黄中毒时突然发生的用药物难以控制的症状性心动过缓。第三节临时心脏起搏器的放置应用的目的是紧急治疗，要求在最短时间内恢复正常的心率，以保证重要器官的供血，因而需要迅速、准确。后者则主要是预防目的，用于进行预防性或保护性起搏的病人，故择期性临时心脏起搏在时间上较从容。一般均经静脉途径进行临时性心脏起搏，是否需要紧急起搏则完全根据临床情况决定。第三节临时心脏起搏器的放置主要设备包括：器械包（内有经皮穿刺器械或静脉切开的器械）、起搏电极导管、临床起搏器。可在导管室或有X线透视装置的房间进行起搏，特殊情况下也可在床边进行。应备有心电监测和急救设备，包括除颤器。一、起搏电极导管临时起搏电极导管几乎者是双极导管。除普通双极起搏导管外，尚有球囊漂浮起搏导管。其特点为导管柔软，顶端装有球囊。可不用X线定位，特别适用于急症，因此在急诊室或床旁应用较为方便。插入导管时，先将其送到右房腔后再将球囊充气，充气后的起搏导管可以顺血流漂入右心室进行起搏。一、起搏电极导管心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室。导管接触到心内膜时显示ST段抬高。因球囊导管柔软，起搏位置有时不如普通电极导管稳定。电极导管的定位。一、起搏电极导管除心室导管外，尚有J型心房导管（与永久起搏的心房电极相似）以及适用于临时双腔起搏的单管双电极导管（内含J型心房电极和顶端装有球囊的心室电极）和可进行心房与心室起搏的多极专用导管。二、临时起搏器（体外脉冲发生器）临床最常用的临时起搏器为VVI(AAI)单腔装置，可调节起搏电压（最大输出为10V/20mA）、起搏频率及感知灵敏度等参数。除此单腔装置个，尚有临时房室顺序起搏器（DVI）以及最新的临时DDD型起搏器，用于需要双腔起搏的患者。如需治疗心动过速尚可应用程序控制刺激器，既可作短阵快速起搏，也能发放单个或多个期前刺激。三、静脉途径临时起搏的电极导管可经多种静脉途径插入，包括锁骨下静脉，颈内、颈外静脉，股静脉及肱静脉。其中经锁骨下静脉，颈内、颈外静脉与永久起搏电极导管插入途径完全相同，也可经股静脉或肱静脉送入起搏导管。只是临时性起搏一般不采用切开法，多数应用静脉穿刺法。临床常用锁骨下静脉及股静脉穿刺置入电极。锁骨下静脉途径：临时起搏时所使用的锁骨下静脉穿刺技术和永久起搏完全相同。病人取头低足高位，头部转向对侧，在锁骨下缘约1cm，相当于在锁骨中点处穿刺进入静脉。穿刺时进针与皮肤呈30度角向内向上穿刺，针头方向指向胸骨上窝，刺入皮肤后边进针，边保持针管内负压，一旦有血流涌入空针立既停止进针。锁骨下静脉途径：指引钢丝要在X线透视下证实确实送入右心并达下腔静脉处之后方可送入扩张管和鞘管。此步骤不宜省略，因万一误穿动脉，鞘管进入后可能导致严重后果。插入扩张管和鞘管时，病人应保持平静呼吸，避免咳嗽，防止空气进入静脉。有关静脉解剖股静脉途径：股静脉途径：股静脉位于股动脉内侧，以股动脉为标志很易间接定位。一般采用右股静脉穿刺，因径路较直，容易将导管送达右房。在腹股沟部位扪及股动脉搏动最明显处下移2---3cm，局部浸润麻醉后用18号针于其内侧穿刺进入静脉。须注意避免损伤动脉。股静脉途径：穿刺时用另一只手触压股动脉以帮助定位及保护股动脉免被误穿损伤。如果病人既往曾做过股动脉或股静脉穿刺。穿刺、插管、手术时，则局部纤维化组织可能妨碍静脉穿刺。穿刺成功后送入电极导管，进而将其送到右室心尖或右房中部进行临时起搏。有关静脉解剖图股静脉途径第四节电极导管安放与固定一、右心室电极导管定位右心室电极导管定位与永久起搏方法相似，包括以下步骤：(1)电极导管通过三尖瓣；(2)电极导管头端送达右室稳定部位；(3)阈值测试满意；(4)深吸气、咳嗽或轻微转动身体等情况下导管在心脏中张力合适、位置稳定。放置心室临时起搏电极导管可根据患者具体情况选择适宜的静脉途径。有几种方法：一、右心室电极导管定位1、经股静脉途径放置时，可将导管形成一个缓弯指向三尖瓣，适宜的弧度常使电极导管直接经过三尖瓣口进入右室，顺利定位于心尖部。有时需将电极送到右房中部，适当旋转导管，使其前端抵住右房侧壁，形成自然弯度，随后顺钟向旋转，通过三尖瓣送达右室心尖部。一、右心室电极导管定位2、经锁骨下静脉或颈静脉放置时，电极导管送达右房，缓弯头端通过三尖瓣进入右室心尖部。或将导管在右心房内打环，然后逆钟向转动，使导管弹越三尖瓣。也可在右房内打环，随后将环后撤而通过三尖瓣。一、右心室电极导管定位3、使用球囊漂浮导管时，在腔静脉或右心房内使球囊充气，尔后导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右室。有时需旋转导管入室。导管推送到心室稳固部位后，再将球囊放气。右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。一般要求起搏阈值非于1mA(0.5V),在深呼吸咳嗽时导管顶端位置应固定不变。二、心房电极导管的放置心房导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定。目前常用的J型临时导管经锁骨下或颈静脉或股静脉均能够顺利插入。导管从上腔静脉送入右心房，需同时顺钟向旋转，使导管头端成J型。如经股静脉，导管可直接抵达右心房，尔后朝脊柱方向旋转。二、心房电极导管的放置心房导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定。目前常用的J型临时导管经锁骨下或颈静脉或股静脉均能够顺利插入。导管从上腔静脉送入右心房，需同时顺钟向旋转，使导管头端成J型。如经股静脉，导管可直接抵达右心房，尔后朝脊柱方向旋转。二、心房电极导管的放置操纵导管需缓慢推送并顺钟向旋转，常可顺利插入右心耳。导管插入右心耳后，在透示下观察导管头端位于前方中部或稍偏打，随每次心房收缩呈中、外方向摆动。二、心房心室电极导管的放置双腔起搏一般需分别放置两根导管。也可选用单根房室起搏的特殊导管。一种为6极专用导管，送入后电极能同时接触右心室壁和右心房外侧壁。另一种为单管导管，内含J型