-1-关于1例乙状结肠癌CT诊断体会专题报告一、基本情况患者***,男,79岁,住院号***,2018年5月27日因“大便性状改变伴间断便血2月余”收住入院。患者2月前无明显诱因下出现大便性状、习惯改变,大便变细,不成形,间断便中带血及粘液,无脓血便,排便时无疼痛,便后仍有胀感,无肛门肿物突出。为明确诊断,5月15日在**医院行肠镜检查示“直肠肿物性质待定,结肠多发息肉”,钳取组织送检,5月21日病理示“结肠肿瘤性息肉,直肠腺瘤性息肉,部分腺体高级别上皮内瘤变,局部具有癌变倾向”,遂收住入院。入院查体左下腹深压痛,肠鸣音5次/分,肛检未触及包块,指套表面无血染,实险室检查潜血弱阳性,肿瘤标志物阴性。5月28日在我放射科行全腹CT平扫及增强检查,6月13日出院。二、影像诊断及分析(一)诊断分析。1、影像所见:2018年5月28日行全腹平扫及增强,CT号,***,全腹CT表现:乙状结肠下段、直肠上段内见环形团块状软组织密度影,最厚约1.8cm,与肠管壁相连,病灶累及肠管约3cm,相应肠管狭窄,动脉期呈明显均匀强化,静脉期及延迟扫描呈“低密度”改变。右肾体积变小,实质内见1.8x2.0cm片状低密度影,边界清,内密度均匀,增强扫描未见明显强化,余所见泌尿系及肾周脂肪间隙正常,未见异常强化灶。肝、胆、胰、脾大小形态未见异常,内密度均匀,未见异常密度影,增强扫描未见-2-明显异常强化灶。腹膜后未见肿大淋巴结。图1-4直肠上段癌注:结肠下段、直肠上段内见环形团块状软组织密度影,最厚约1.8cm,与肠管壁相连,相应肠管狭窄,动脉期呈明显均匀强化,静脉期及延迟扫描呈“低密度”改变。2、诊断要点。患者肠镜及病理检查示乙状结肠及直肠上段多发息肉,局部癌变倾向;实验室检查潜血弱阳性,肿瘤标志物未见异常;CT平扫病灶厚约1.8cm;增强呈明显均匀强化,延迟呈“低密度”,肠管外壁光整。(二)CT诊断:乙状结肠下段及直肠上段占位,恶性可能性大。三、手术所见及病理诊断入院后完善相关检查,于5月31日在全麻下行经腹直肠癌根治术。患者截石位,麻醉达成后,常规消毒、铺巾,取左下腹正中纵行切口,上至脐上3cm,下至耻骨联合,进腹腔后有步骤探查全腹有无癌肿转移,检查直肠肿物可见:表面浆膜层向腔内凹陷,肿块范围较局限,周围无浸润生长。充分游离结肠至脾曲,先后切断直肠及乙状结肠,取出切除的肠曲及病变组织后进行端对端吻合,手术顺利。-3-病理诊断:(直肠)中分化腺癌,浸润肠壁浆膜下层。病理号****。四、影像诊断体会(一)鉴别诊断。单纯结合临床,首先应与“痔”、“肛裂”相鉴别,痔大多为手纸染血、便后滴血、粪池染血多见,大便本身不带血,不伴大便形状改变;肛裂的特点是伴排便时及排便后肛门剧烈疼痛,肛门视诊可见肛门皮肤裂口,有时可见前哨痔,指诊有时可触及肥大肛乳头。本例影像诊断的难点在于肿物的定性,患者在临床资料上指检无染血,肿瘤标志物阴性,特别是7天前病理提示为良性,增强动脉期明显均匀强化,综合以上诊断要点,报告医师给出了“乙状结肠息肉样病变”的诊断。病例经科内会诊,大多数医师均支持以上观点,但有医师提出是否有恶变的可能。(二)诊断思路。本人在此例病例讨论过程中,提出:病灶呈环形占位,最主要的是病灶范围较大,明显大于1cm;增强扫描病灶与肠管管壁分界欠清,静脉期及延迟扫描呈“低密度”改变;患者在病理、增强方式均提示为良性。我们应综合考虑以下因素:1、虽然病理提示为良性占位,但高、中分化肿瘤在病理片上是数乳头或者滤泡细胞数,所以取材部位和病理医生个人经验很重要,不排除病理误诊的可能。2、息肉在临床上只是一个形态学诊断,它可以是炎性,可以是良性肿瘤,也可以是恶性肿瘤。只是我们平时工作当中,潜意识把息肉定义为良性。3、虽然肿物浆膜层尚光滑,强化明显并且较均匀,有良性特征,比如-4-管状腺瘤。但最重要的一点,病灶确实远大于1cm,不管怎么样都要怀疑恶变。综合以上思路,订正诊断“乙状结肠下段及直肠上段占位,恶性可能性大”,并与临床科室交换了意见,建议尽早手术。(三)心得体会。本例病例最终手术确诊为(直肠)中分化腺癌,浸润肠壁浆膜下层。提示影像诊断中阅片过程中应全面细心,要注意避免干扰,抓住关键“病灶远大于1cm,与肠管管壁分界不清,静脉期及延迟扫描呈低密度改变”,所以,正确认识及分析成人直结肠占位在螺旋CT图像中的特异性征象,加强息肉及病理诊断专业知识的学习,有助于提高诊断准确率,能为临床进一步采取及时、有效的治疗措施及判断预后提供有价值的信息。同时,本例病例肠道准备有待加强,检查前的良好的肠道准备有利于影像诊断,今后科室结肠、直肠检查应实施肛门打气充盈肠腔后检查,减少漏诊。***医院刘**2018年6月20日