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现场流行病学概念及应用什么是现场流行病学？•流行病学+现场？•流行病学+疾病控制？•流行病学中与现场工作有关的方法学？•新学科？–过去我们的工作属于现场流行病学吗？–流行病学包括现场吗？GreggMB等•现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用——–突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料–应急：必须尽快对问题做出正确反应–现场：必须亲赴现场解决问题–限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）-FieldEpidemiology(ThirdEdition)吴系科教授•流行病学现场调查包括–应急性流行病学调查–预先有计划的流行病学调查–应急性流行病学调查张顺祥教授•以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的•采用现代流行病学和其他学科的理论和方法•及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施王声湧教授•从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发•针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群•开展疾病/健康/卫生问题的调查/侦察/分析/防控的过程•现场流行病学主要解决–突发公共卫生事件–原因不明的公共卫生事件–异乎寻常的卫生事件曾光教授运用流行病学方法和其它方法到现场去解决实际发生的公共卫生问题现场流行病学调查的目的•查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓延，防止将来类似的暴发–控制和预防疾病的进一步蔓延–获取有关宿主、病因和环境的信息–使用并评价监测系统,必要时临时建立–锻炼团队合作精神–提供高质量的调查范例和培训机会两种不同类型的流行病学调查•以科研为目的的流行病学调查为了科学发现；培养科学研究的能力；主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析公共卫生学院教学的重点•医学侦探与“情况不明疾病”调查为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决公共卫生学院教学的盲点应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较特征应急现场流行病学调查一般流行病学调查目的解决实际公共卫生问题科学发现任务来由被动选题，常常应对突发事件工作计划工作地点突发事件现场，调查者无选择自由研究者有一定选择自由样本大小顺应事件规模公式计算，足够大初始假设调查之初无明确假设，根据初步调查形成假设有明确假设实验标本尽量采集,可能缺失有计划的采样收集控制措施边调查、边控制一般无直接联系公众传媒在聚光灯下工作、政治压力很少即时专注合作程度与事件有关联,可能有阻力合作较好目标效果控制措施效果,对策建议调查的结果,论文监测Surveillance调查Investigation交流Communication行动Action现场流行病学的四个组成部分监测Surveillance调查Investigation交流Communication行动Action监测：一切公共卫生活动的基础常规监测•由流行病工作者来分析疫情–不是由电脑程序员来分析–应该常常（最好是每日）分析–不要等到周报、月报•与临床医生建立密切联系–各级CDC业务领导应该经常参加医院活动–与医生建立个人关系•疫情监测资料不只是向上级交统计数据定期浏览监测数据是发现爆发的重要手段024681012141471013161922252831343740434649522006-2007年某市病例数易识别的暴发有些暴发和流行则缓慢发展010203040501917253341010203040501917253341暴发？有些暴发在高基线水平上发生难以识别的暴发哪个发病高峰是暴发？0100200300400500600514914192429343944492周week腹泻病例按周分布（约旦）病例按区分布Let’slookatalldistricts,nowwhatdoyouthink?1996050100150200250514914192429343944492Kura19960100200300400514914192429343944492Ajloon1996050100150200514914192429343944492Jerash19960100200300400514914192429343944492Zarqa1996020406080100120514914192429343944492BaniKenana199602004006008001000514914192429343944492Amman1996050100150200250514914192429343944492E.Amman19960100200300400500600514914192429343944492Irbid12个区没有腹泻暴发在第9-10周有暴发的几个区是邻区Thedistrictswithpeaksinweeks9and10arenearbyeachother.•通过地方CDC的报告•临床医生的电话报告•通过和临床人员的讨论•通过新闻媒介•直接从公众获取发现暴发的其他途径•2004年12月3日•广西省桂林市临川县•报告来源：–突发事件报告系统–网络直报系统–地方报纸某乡村一所寄宿学校发生142例副伤寒病例监测Surveillance调查Investigation交流Communication行动Action现场流行病学调查调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈怎样开展暴发调查？——暴发调查的十个步骤Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查前的准备Time去现场前要做好充分的准备•向当地了解情况•阅读相关疾病资料和发表的研究•准备必要的物资和设备•人员安排菌痢暴发调查前的准备•截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小学学生•县CDC已开展的工作–对32例病例进行个案调查–采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测•6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈证实暴发的存在Time证实暴发存在•观察的病例数超过了预期或基线吗？•存在任何可能导致虚报的因素吗？•确定是单一疾病吗？•值得花时间或精力调查吗？观察的病例数超过预期了吗？0100200300400500600013263952WeekCases行动线预警线目标线病例增加的人为原因•报告方式的改变•病例定义的改变•诊断水平的提高•错误诊断•重复报告2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线HBVUnspecifiedhepatitis罹患率（1/10万月份未分型乙肝13579111357县医院报告的病毒性肝炎明显升高罹患率（1/10万所有医院不包括县医院月份13579111357调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈核实诊断Time核实诊断：疾病是否如报告所述？•目的：排除诊断错误和实验室错误•方法：–访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征–查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息2008年2月4日某县医院报告疑似亚硝酸盐食物中毒事件•与家庭聚餐有关，罹患率为78％（14/18）•主要症状/体征–头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿无力等–5例横纹肌溶解•潜伏期：20-60分钟•以下指标的检测结果均为阴性–酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠强、氟乙酰胺等聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素•2006年10月至11月中旬•中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发“川崎病”暴发调查川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）•1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法•全年均可发病，冬春季高发•5岁以下为主（80％）•5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）•我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少•为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查•调查组报告病例较多的三所医院诊断的“川崎病”病例进行了回顾性核实诊断川崎病国际标准病例定义•持续发热5天以上•至少下列中4项：–结膜干性充血、无分泌物–嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”–手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟–躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒–颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径≥1.5厘米核实诊断结果医院名称报告病例数核实病例数人数（%）确诊（%）排除（%）A21514326（18）117（82）B29298（28）21（72）C262610（39）16（61）合计27019844（22）154（78）M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果•当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准173例副伤寒爆发病例的实验室检测结果样本种类标本数阳性率（%）血17324粪便616.6调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈病例定义、病例搜索及个案访谈Time病例定义•一个统一的标准•是确定被调查对象是否纳入病例的依据•是统计发病人数的流行病学工具•不同于临床诊断标准病例定义内容•疾病识别指标•流行病学标准•其他限定条件•排除其他已知疾病•之前是健康人疾病识别指标•症状（主诉）•体征（物理检查）•临床检查•治疗情况•病原检测•敏感性↑：采用大多数或所有病例均具有的临床症状/体征•特异性↑：采用仅有少数病例具有的临床症状/体征•可以使用一组症状/体征某县X疾病暴发同时存在其他疾病其他疾病与X疾病的类似程度其他疾病疾病X高敏感性的“病例定义”将包含许多非病例非病例疾病X高特异性的“病例定义”将会漏掉很多病例疾病X非病例菌痢暴发调查的病例定义腹泻或呕吐疑似病例Suspect腹泻≥3次/天+呕吐或发热38℃可能病例Probable疑似或可能病例+志贺氏菌培养阳性确诊病例Confirmed非病例流行病学标准•时间：–首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期–食物中毒通常为首例发病前72小时•地点–暴发涉及的地区–除暴发涉及的地区外，周围地区发病水平无明显升高•人群–暴发涉及地区的所有人群病例搜索•为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例•不同暴发疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均参加一次聚餐对聚餐人员全部调查局限某特定人群学校、工厂查阅缺课、校医就诊登记问卷全部调查社区病例某县伤寒暴发医疗机构:查阅记录访谈医生询问病例病例跨地区分布商业化食品三鹿奶粉事件媒体公告病原体独特亚型、生化或PFGE个案流行病学调查的方式•调查方式–自填式–面访：面对面访谈或电话调查•调查要求–使用统一问卷–采取相同调查方式–保证调查问卷的质量选择特殊病例进行访谈•特殊病例–时间:最早或最晚发病–年龄:较大或较小–职业:食品从业人员–住址:居住在中毒发生地以外036912121416182022024681012晚餐时间4月18日4月19日病例数资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索美国沙门菌暴发病例的个案调查广西某学校副伤寒爆发调查的病例定义2004年11月9日至12月25日以来，某寄宿学校学生或教工；疑似病例：发热(体温≥37.5°C),并伴有头痛、咽干、咽痛、干咳、腹痛等症状之一者；可能病例：发热(体温≥38°C)持续3天及以上，并伴有头痛、咽干、咽痛、干咳、腹痛等2种以上症状者；确诊病例：疑似或可能病例+副伤寒沙门菌阳性副伤寒病例的搜索•查阅学生缺课登记•查阅校医的就诊登记•村医或镇卫生院的就诊登记•学生和教工发热