压力性损伤2019新指南

第1页共4页压力性损伤2019新指南一、压力性损伤(pressureinjury)定义系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或/与医源性设备有关。此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候(microclimate)、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响(NPUAP,2019b)。与前版之差异说明：前版压疮定义仅呈现骨突处局部皮肤或皮下软组织损伤，对于促成压疮的危险因子尚未被证实，故未具体呈现。新的压力性损伤定义，将医疗或某些器材所导致的皮肤或皮下软组织损伤均纳入说明,并明确的呈现压力及剪力影响组织耐受力的相关因子(Edsberg,2019)。二、1级压力性损伤：皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤(NPUAP,2019b)。与前版之差异说明：新版的1级压力性损伤内容明确的描述皮肤上的颜色变化，并增加深部组织损伤皮肤颜色的辨识(Edsberg,2019)。三、2级压力性损伤:部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，第2页共4页伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。2级压力性损伤不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候(microclimate)和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致(NPUAP,2019b)。2级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤(moisture-associatedskindamage,MASD)，包括失禁性皮肤炎(incontinenceassociated-dermatitis,IAD)，医疗粘性相关的皮肤损伤(medicaladhesiverelatedskininjuries,MARSI)如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤)(NPUAP,2019b)。与前版之差异说明：新版强调2级损伤不会看到脂肪及更深层的组织；且不存在肉芽组织、腐肉及痂皮。并说明骨盆及足跟的损伤导因，并强调不应将MASD(包括IAD、ITD)、MARSI或外伤性伤口视为2级压力性损伤(Edsberg,2019)。四、3级压力性损伤：全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪(脂肪)和肉芽组织，且常会呈现卷状边(卷状的伤口边缘)。也许会出现腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤(NPUAP,2019b)。与前版之差异说明：新版增加对3级伤口的组织描述，及增加卷状边第3页共4页(epiboly)之新名词。并说明3级与无法分级压力性损伤之区辨处(Edsberg,2019)。五、4级压力性损伤：全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。经常发生卷状边(epiboly)、潜行腔洞(undermining)和/或隧道伤口(tunneling)之情形。深度随解剖位置而变化。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级(unstageable)之压力性损伤(NPUAP,2019b)。与前版之差异说明：新版将骨髓炎从定义中移除，增加卷状边(epiboly)之新名词。并说明4级与无法分级压力性损伤之区辨处(Edsberg,2019)。六、无法分级(Unstageable)压力性损伤：全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认分级。如果清除腐肉或焦痂则会显现为第3级或第4级压力性损伤。并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮(干燥、附着、完整无红斑或波动感)不应被软化或清除(NPUAP,2019b)。与前版之差异说明：前版定义足跟的稳定痂皮视为「身体天然(生物)屏障」，不宜清除。新版定义增加缺血肢端的稳定性痂皮，不应被清除外，也不宜被软化(Edsberg,2019)。七、深部组织压力性损伤:皮肤持续性呈现无法反白的深红色、褐色或紫色的颜色病灶可能皮肤第4页共4页完整或不完整，局部存在有持续性无法反白之深红色、褐色或紫色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或充血的水泡。在皮肤颜色出现变化前，病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变化。肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。系源自于骨头与肌肉接触面之间有密集或持续性的压力或剪力所致。伤口的变化快，之后才会显现出真正的组织受伤范围，也有可能快速恢复，不造成任何组织损伤。如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等组织，就称为全皮层压力性损伤(无法分级的，第3级或第4级)。请勿使用深部组织压力性损伤(DTPI)来描述非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮肤状况(NPUAP,2019b)。与前版之差异说明：新版移除「疑似」(suspected)，增加组织损伤的状况及建议勿使用深部组织压力损伤(DTPI)来描述其他非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮肤状况(Edsberg,2019)。八、其他压力性损伤定义医疗器材相关压力性损伤(medicaldevicerelatedpressureinjury)：用于诊断或治疗的医疗器材所产生的压力性损伤。这种损伤一般会呈现出医疗器材所施压的范围或形状，新版建议使用此分级系统来分级。黏膜层的压力性损伤(mucosalmembranepressureinjury)：黏膜层的压力性损伤发生于该部位曾经使用过某种医疗器材，唯因黏膜层组织的解剖学限制，目前黏膜层的压力性损伤无法被分级(NPUAP,2019b)。