医保卡申请表

省直职工医疗保险卡申请表NO：姓名性别照片编号身份证号申请时间工作单位单位编号申请原因○新增员○遗失○损毁○修改资料修改资料原资料：现资料：代办人联系电话身份证复印件身份证复印件粘贴处IC卡工本费16元整收款签章：信息科意见审核：经办人：备注注：1、IC卡遗失、损毁，应首先电话挂失，然后到医保中心办理挂失、补卡手续。2、参保职工补卡时需交纳IC卡工本费16元以及身份证复印件和一寸照片一张。制卡时间20个工作日。