宫颈环扎术

妊娠期宫颈环扎术妊娠期宫颈环扎的目的主要是预防宫颈机能不全所导致的复发性的晚期流产或早产。但是在孕期出现宫颈管进行性缩短，尤其是多胎妊娠时，宫颈环扎术并不能起到很好的预防早产的效果。一、早产的发生机制：有研究认为，早产不只是妊娠时限的缩短，而是一种早产综合征，其发生机制复杂：子宫平滑肌不能维持静止状态，孕酮维持平滑肌处于静止状态被激活，蜕膜局部的炎症反应等，使早产的机制发动，一旦出现宫缩，这时仅用宫缩抑制剂不能制止早产的发生。宫颈环扎术更适用于宫颈机能不全的患者，但若非单纯宫颈机能不全引起的宫颈缩短，宫环扎术并不能起到预期的效果。经阴道超声目前是宫颈机能不全较为可靠的诊断方法。正常妊娠14～30周宫颈长度(cervicallength，CL)是35～40mm，第10百分位数是25mm。妊娠头30周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短，孕产次基本不影响宫颈长度。几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于妊娠18～22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14～16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14～16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。二、妊娠期宫颈管缩短同宫内感染有关妊娠期宫颈缩短是一复杂的问题，国外曾有研究报导，无原因的超声下宫颈管缩短是宫内感染的唯一临床表现，随着宫颈管的不断缩短，羊膜腔感染的证据也越来越多。由于引起感染的病原微生物种类多样，所以，经验性抗感染治疗可能起不到理想的效果。三、标准化测量宫颈管长度的方法：排空膀胱后经阴道超声检查，探头置于阴道前穹隆，测量宫颈内口到外口的直线距离，连续测量三次，取最短的数值。注意：超声提示宫颈漏斗样并不增加预测敏感性；不推荐对早产低危人群常规筛查宫颈管长度。四、宫颈管缩短的处理：宫颈管短于2.5cm诊断为宫颈管缩短，可使用以下方法进行治疗。（一）宫颈托治疗：改良的宫颈托周围留有一些缝隙，可使分泌物引流出来。研究发现，经宫颈托处理的单胎或双胎的孕妇，预后均优于未处理组。（二）特殊类型的孕酮：2014年的规范指出，孕酮在预防先兆早产中的治疗效果肯定，三种特殊类型的孕酮分别为微粒化孕酮胶囊、阴道用孕酮凝胶和17α羟己酸孕酮酯，其各自适应症略有不同。（1）晚期流产/早产史，无早产症状者，不论宫颈长短，可推荐使用17a羟己酸孕酮酯（价格昂贵，国内暂无此药）。（2）前次早产史，此次妊娠24周前宫颈缩短，CL25mm，可经阴道给予孕酮胶囊90mg/d，或微粒化孕酮胶囊200mg/d塞阴治疗，至妊娠34周，能减少33周前早产及围产儿病死率。（3）无早产史，但妊娠24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL20mm，推荐使用阴道孕酮凝胶90mg/天，或微粒化孕酮胶囊200mg/天塞阴道，至妊娠36周。（三）宫颈环扎：1.手术方式：共有三种手术方式，效果相当，均力求环扎部位尽可能高位。（1）经阴道改良McDonalds术式：侵入性最小。McDonald手术是在宫颈阴道连接处行简单的不可吸收线的荷包缝合。（2）Shirodkar术式。Shirodkar手术包括膀胱宫颈粘膜的解剖，与其他缝合方法的不同在于缝合处更接近宫颈内口，膀胱和直肠被从宫颈上解剖出来，缝线缝合结扎，粘膜重新覆盖结扎处。（3）经腹（开放性或腹腔镜手术）环扎宫颈术：仅宜用于经阴道环扎失败者。由于经腹宫颈环扎的位置较高，可能会影响子宫下段的形成，在孕晚期有子宫破裂的报道。另外，经腹环扎后一旦环扎失败，还需先经腹腔镜下解除环扎带才可分娩。2.不宜行宫颈环扎术的情况：子宫发育异常、宫颈锥切术后以及双胎妊娠。以上几种情况不建议预防性实施宫颈环扎术。双胎妊娠一旦宫颈管进行性缩短经过休息等观察无好转迹象，同时，除外感染也可试行宫颈环扎术。另外，上述几种情况，若在妊娠18-22周，CL≤25mm，可使用特殊的宫颈托，可明显减少孕34周前早产的风险。宫颈环扎对于多胎妊娠的预防效果尚缺乏研究。3.实施宫颈环扎术的时机：（1）择期环扎术：病史评估后施术，用于既往宫颈环扎手术史者。（2）治疗性环扎：超声评估后施术，用于超声检查提示宫颈缩短的孕妇。（3）紧急性环扎：查体后施术，用于查体发现宫颈口扩张伴羊膜囊膨出者。可使用放置Foley导管、配有球囊装置的腹腔镜手术器械、单凹面球囊等不同技术。研究显示，同期待治疗相比，紧急宫颈环扎可使妊娠时间延长且胎儿及新生儿存活率更高，但是对于羊膜囊膨出者采取紧急宫颈环扎术，可使发生医源性胎膜早破的风险高达40%-50%（4）经腹子宫颈峡部环扎术具有病史指征的患者进行选择性环扎（又称预防性环扎）根据是宫颈机能不全的典型病史特征。典型的病史指征的环扎术通常在孕13-14周实施。体格检查指征的环扎术：对于单胎妊娠伴有宫颈内口改变的妇女实施查体指征的环扎术。自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局，结果得出如下结论，限于单胎妊娠：大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的，能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术。持续的监护应该在16周开始，24周结束。没有证据表明某一种宫颈峡部环扎术优于其他术式。4.再次宫颈环扎术：初次宫颈环扎后伴有羊膜囊膨出者，尚无明确的治疗手段。关于再次宫颈环扎的病例报道很少，有效性存在争议。以下推荐是基于充分可靠的科学依据（A级证据）1.单胎妊娠妇女，合并37周前自然早产史，此次妊娠不足孕24周即出现宫颈长度小于25mm，虽然不能达到宫颈机能不全的诊断，但是相关证据表明宫颈环扎术是有效的，可显著降低早产发生，改善新生儿患病率和死亡率。对于同时合并早产史和宫颈长度缩短的妇女，可以考虑行宫颈环扎术。2.对于不合并早产史的妇女，即使本次妊娠16周和24周之间测定宫颈长度小于25mm，宫颈环扎术不能改变早产的结局。以下推荐是基于有限尚不充分的科学依据（B级证据）1.一些非手术治疗方法，包括限制活动、卧床休息等宫颈机能不全的治疗是无效的，不提倡采取这些治疗方法。2.目前标准的经阴道宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar手术方式（参见下图），尚未证实这两种方式中一种缝合方法和手术技能优于另一种。3.宫颈环扎术可能增加双胎妊娠早产的发生，所以双胎妊娠超声测量宫颈长度小于25mm者不建议行宫颈环扎术。4.不论宫颈环扎术实施的时间和指征，预防性应用抗生素和安胎药均不能提高宫颈环扎术的疗效。5.预防性宫颈环扎术应用于合并不可解释的无产兆和胎盘早剥的中孕期自然流产史。以下推荐是主要基于一些专家的共识和观点（C级证据）1.宫颈环扎术仅限于孕中期胎儿发育之前。2.经腹部宫颈峡部环扎术适用于因解剖因素导致的宫颈机能不全患者（如保留子宫的宫颈癌根治术后）或因经阴道宫颈环扎术失败而致中孕期流产者。3.临床查体排除子宫高反应性、羊膜腔感染而行急诊宫颈内口环扎术，（如果技术允许下）对单胎妊娠、宫颈内口发生改变的妇女是有益的。4.对于没有合并症的患者，建议孕36周至37周是拆掉经阴道Mcdonald环扎线。5.对于计划于孕39周或之后剖宫产终止妊娠者，分娩时拆掉宫颈环扎线。但是必须考虑到37周到39周之间的分娩发动的可能。6.多数情况下，可在门诊行Mcdonald宫颈环扎线拆除。----译自Practicebulletinno.142:cerclageforthemanagementofcervicalinsufficiency.ObstetGynecol.2014;123(2Pt1):372-9.