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肩难产目的•认识肩难产的高危因素•使用规范操作处理肩难产•应用HELPERR口诀正确处理肩难产背景资料•定义：胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方•发病率：-随出生体重而不同：F体重2500~4000g，发生率0.3%-1%F体重4000~4500g，发生率5~7%•其中≥50%发生于正常体重儿，且事先未能预计。肩膀嵌顿高危因素•肩难产史•妊娠期糖尿病•过期妊娠•巨大儿•母亲身材短小•孕前超重及体重增加过多•骨盆解剖异常•第一产程延长或产程停滞•二程长•第二产程胎头原地拨露•阴道器械助产并发症•母亲F软组织损伤F肛门扩约肌损伤F产后出血F子宫破裂F耻骨联合分离•新生儿F臂丛神经瘫痪-最常见，发生率7——20%，1-2%会导致永久性损伤。F锁骨骨折F肱骨骨折F胎儿酸中毒-最严重F缺氧性脑损伤-死亡预防•不提倡选择性剖宫产-为预防一例永久性臂丛神经瘫痪（对于胎儿大于4500克非糖尿病孕妇）需要进行3695次CS.如果所有巨大儿均选择性剖宫产，CS率增加5-6倍。•血糖控制•体重控制F孕前及孕期•借助娩头的冲力娩前肩–“头肩操作法”经“连续分娩”使胎肩顺利娩出，即让胎头连续娩出至前肩可见，在前肩娩出前不要中断下来吸除其口咽部粘液预计与准备•产前及产时存在高危因素提示可能发生肩难产许多工作可以通过预计及准备在分娩前完成。•关键人员随时到场•病人及家属谈话，告知可能发生肩难产•足够的空间•“连续分娩”使胎肩顺利娩出，即让胎头连续娩出至前肩可见，在前肩娩出前不要中断下来吸除其口咽部粘液现场助手后备支援•现场助手至关重要•后备支援-一组人员产科医师，儿科医师，助产士，麻醉师识别•胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）•轻轻牵拉不能娩出•开始HELPERR-建议每项操作所花的时间30-60秒为合适，尽管3-5分钟用于操作似乎十分短促但能完成口诀所包括的所有项目。•这些操作的设计要满足下列三条之一：1.增大骨性骨盆的功能尺寸•2.减小胎儿的双肩经•3、改变双肩经与骨性骨盆的相对位置。HELPERRmnemonic•H=Help(callforadditionalassistance)寻求帮助•E=Evaluateforepisiotomy评估是否要会阴切开•L=Legs(McRobertsManeuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部•P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压HELPERRmnemonic•E=Enterthevagina手进入阴道•R=Removetheposteriorarm取后臂•R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻转病人H=Help•启动针对肩难产的院内常规•适当的通知方式•增加护士•增加援助人员F新生儿复苏人员F产科及外科人员F麻醉人员E=EvaluateforEpisiotomy•肩难产不是软组织造成的难产•考虑为进一步操作，需增加必要的空间•根据临床判断及最初操作效果做出决策L=Legs-双腿•McRoberts操作-简单有效-理想选择F将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部•效果F拉直腰椎及骶椎的突起-使脊柱前凸拉直，骶岬变平F增加骨盆的前后径F使胎儿脊柱屈曲—有效时正常的牵拉就可以娩出胎儿•减少≥40%肩难产加耻上加压侧切，50%以上可以娩出P=Pressure•助手在耻骨上加压F手的放法同心肺复苏F作用力应能使前肩内收F一开始持续用力，但可以震动样F进行30~60秒钟McRoberts操作与耻骨上加压E=Enter•Rubin操作法F从后方进入到前肩的后部F用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上F继续Mcroberts操作E=Enter(II)-旋转手法•Woods旋转操作F从前方进入到后肩的前部F向耻骨轻轻旋转肩向耻骨F结合Rubin操作n接生者两手各作用于前肩及后肩协同旋转E=Enter(III)•反向Woods旋转法：F从后方进入到后肩的后部F与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎F当以前用的手法失败时，或许此法可获成功Rubin法反向Wood’s旋转R=RemovetheArm-娩出后肩•顺着后臂往下达到肘部F通常在胎儿胸前•在肘部使手臂弯曲•使前臂由胸前娩出F直接抓手并拉出会导致骨折R=RollthePatient-趴位---翻转病人•把病人转为“四肢着床”位•增加骨盆前后径-使产科真结合经增加1厘米，骨盆前后经增加2厘米。•转动及重力作用有利于解除嵌顿•轻轻向下牵拉，娩出后肩R=RollthePatient在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作中文记忆法•会压腿旋转臂，趴最后的几着•人为地将锁骨骨折•Zavanelli手法•松弛肌肉•经腹子宫切开•耻骨联合切开Zavanelli操作•胎头复位后紧急剖宫产•令胎头俯屈，复位•需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物•如果脐带已钳夹或剪断不可施行Zavanelli操作还纳入腹内子宫松弛剂使用有益需要即刻剖宫产经腹子宫切开术•有少量病例报告（2019）•全麻+剖宫产•经腹部切口，类似Woods旋转法F医生从耻骨上旋转胎儿肩膀•经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩耻骨联合切开术•主要在发展中国家应用•在耻骨联合上注入局部麻醉药•经皮切入，直达耻骨联合•经阴道将尿道推向一边•用手术刀切断韧带•耻骨联合分离，胎儿娩出小结•肩难产：常见并危险，很难预测•高危因素有益于预测，但难以预测•预计与准备是成功处理的关键•采取“头肩手法”“连续分娩”使胎儿连续娩出，即让胎头连续娩出至前肩可见，在前肩娩出前不要中断下来吸除其口咽部粘液•HELPERR提供了处理途径-中文•一叫，二切，三推，四压，五转，六后肩，七翻，八锁，九剖，十耻骨切开。