腰椎间盘突出影像学

腰椎病影像学诊断石家庄市第三医院杨庆生133231193801一、腰椎大体解剖二、腰椎间盘突出三、腰椎椎管狭窄四、腰椎间盘退变五、腰椎滑脱一、腰椎大体解剖二、腰椎间盘突出三、腰椎椎管狭窄四、腰椎间盘退变五、腰椎滑脱腰椎结构椎体椎弓根椎板上关节突棘突横突椎孔腰椎结构关节突上关节突•脊椎峡部下关节突关节突关节峡部腰椎结构椎弓根切迹浅切迹深切迹椎间孔•椎间孔，神经根出口解剖生理特点1.腰骶椎生理屈度：腰段前凸，骶段后凸，腰骶段应力集中容易退变，损伤7颈椎前凸20°-40°脊柱生理弯曲骶骨后凸倾斜34度腰椎前凸30°-50°胸椎后凸20°-40°腰椎X线检查腰椎管测量1.椎管前后径2.椎弓根间径3.椎管4.侧隐窝宽度5.椎板间径腰椎管测量：在脊柱横轴CT检查中，对椎管的大小可以从五方面分析：椎管前后径（矢状径）平均值16-17mm，下限11.5mm椎弓根间径（椎管横径）平均值20-30mm，下限16mm腰椎管测量：关节间径：L1约15（9-24）mmL3约18（9-27）mmL5约24（9-39）mm椎管面积测量：平均值2.1-2.4cm2，下限1.45cm２腰椎管测量：侧隐窝宽度L2约13（6-21）mmL3约12（6-18）mmL4约13（4-20）mmL5约7（2-15）mmS1约6（2-14）mm腰椎椎间盘的厚度一、腰椎大体解剖二、腰椎间盘突出三、腰椎椎管狭窄四、腰椎间盘退变五、腰椎滑脱腰椎间盘突出症定义：1.因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出2.刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征3.是腰腿痛最常见的原因4.约90～96％好发于L4/5,L5/S116椎间盘运动节段的纤维软骨连接占脊柱¼长度出现在C2-C3到L5-S1可以压缩，拉伸和旋转运动体内最大无血结构•前柱承担80％的应力中柱和后主承担20％应力•1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。Denis提出三柱分类：•将脊柱分为前、中、后三柱。•前柱：前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部。•中柱：椎体后二分之一、后纵韧带。•后柱：关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。18椎间盘压力负荷的变化脊椎结构间盘•终板•骨突环–软骨终板–骨性终板椎间盘髓核髓核–位于中央部分–黏液胶冻样物质–含水量高–抵抗轴向压力椎间盘纤维环间盘的外边部分薄片•对抗各方向剪力–薄片组成纤维环–多层胶原纤维•30°倾斜•邻近层反向椎间盘椎间盘最大的无血管组织营养来自终板的扩散扩散障碍导致椎间盘退变病因椎间盘退行性变：是基本因素纤维环、髓核含水量减少髓核失去弹性纤维环向心性裂隙损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛24临床表现性别：男女：4～6/1年龄：20~50ys90％20ys6％50ys4％最常见节段:L4/5(国内)L5S1（欧美）25临床表现腰痛：91%患者中为早期症状坐骨神经痛(sciatica):从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛喷嚏或咳嗽加重（60％）化学性刺激、自身免疫反应突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根受压的神经根缺血马尾神经根受压鞍区麻木大小便失禁26症状临床表现1.腰椎侧突和生理曲度消失（姿势性代偿性畸型）27体征临床表现2腰部活动受限,前屈最明显3压痛和骶棘肌痉挛：89%4直腿抬高试验及加强试验正常神经根有2～6mm的线性滑动神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内出现坐骨神经痛健腿抬高试验阳性多发生在L4/5和L5S128体征分型根据病理变化、CT、MRI及治疗方法29膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型30正常间盘及病理间盘31病理椎间盘32分型33脱出型突出型分型34脱垂游离型椎管内游离型分型35Schmorlnodus椎间盘水平受累神经根疼痛部位*感觉减退区肌无力反射减弱或消失L2-3L3股神经痛L3皮节膝伸直、大腿内收膝腱反射减弱L3-4L4胫骨前肌膝腱反射减弱或消失L4-5L5坐骨神经痛姆指侧姆指背屈L5-S1S1坐骨神经痛小指侧臀大肌、足外翻跟腱反射减弱突向中央全部马尾神经腰痛、排尿困难膝、跟腱反射减弱下肢肌麻痹、大小便困难因阶段不同股神经痛L4皮节MRI46CT一、腰椎大体解剖二、腰椎间盘突出三、腰椎椎管狭窄四、腰椎间盘退变五、腰椎滑脱概述定义:椎管狭窄症是一组慢性进行性腰脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。腰椎管狭窄症分类根据病因分类原发性腰椎管狭窄（3%）继发性腰椎管狭窄（97%）腰椎管狭窄症分类原发性腰椎管狭窄（3%）：由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。腰椎管狭窄症分类继发性腰椎管狭窄（97%）：由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。腰椎管狭窄症分类原发性腰椎管狭窄常见病因为：1.先天性小椎管2.软骨发育不良3.先天性椎弓峡部裂及滑脱4.先天性脊柱裂腰椎管狭窄症先天性小椎管腰椎管狭窄症分类继发性腰椎管狭窄常见病因为：1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形3.椎弓峡部裂致椎体滑脱4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如Paget’s病等）腰椎管狭窄症分类根据临床症状和狭窄部位分类中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有马尾神经受压腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症模式图病理引起椎管狭窄的病理改变是多方面：1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。腰椎管狭窄症病理引起椎管狭窄的病理改变:5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎管狭窄。7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等）造成椎管狭窄。腰椎管狭窄症常见病理原因引起椎管狭窄正常椎管、硬膜囊、神经根椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄椎间小关节增生引起椎管狭窄椎管后缘增生引起椎管狭窄下关节突增生引起侧隐窝狭窄椎体后缘增生引起侧隐窝狭窄腰椎管狭窄症常见病理原因引起椎管狭窄神经根被嵌压于膨出椎间盘和椎弓根之间腰椎管狭窄症常见病理原因引起椎管狭窄Ａ处椎弓根压迫神经根Ｂ处小关节压迫神经根腰椎管狭窄症常见病理原因引起椎管狭窄半脱位的上关节尖端压迫神经根肥大增生的上关节突压迫神经根腰椎管狭窄症临床表现症状1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。腰椎管狭窄症临床表现活动血管性跛行神经性跛行行走远近端痛（腓肠肌痛）近远端痛（大腿小腿痛）上坡行走症状发展快症状出现迟休息站立时缓解坐位或卧位时缓解骑自行车症状加重症状不加重平卧缓解可能加重间歇性跛行的鉴别腰椎管狭窄症临床表现症状2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。腰椎管狭窄症临床表现症状3、主述与客观检查的不符合：病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性。腰椎管狭窄症临床表现症状4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征：(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。(2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。5、慢性病程反复发作。腰椎管狭窄症临床表现麻木：L5皮节区,大腿后方,下肢前外侧,足和踇趾的内侧肌无力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射无异常68L4/5椎间盘突出：L5神经根临床表现感觉异常S1皮节,小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退肌无力趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩跟腱反射减弱69L5S1椎间盘突出：S1神经根X线检查：脊柱曲度的改变椎间隙变窄椎体缘骨赘关节突关节退变肥大椎体滑脱神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位腰椎管狭窄症上椎体下缘的后延线不是穿越下椎体上关节突的端，而是穿过中间；正位片显示：正常的“S”弧线消失腰椎管狭窄症CT检查:但此检查不足之处在于对软组织分辨率低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。腰椎管狭窄症椎管狭窄腰椎管狭窄症CT:中央性椎管狭窄腰椎管狭窄症CT:侧隐窝狭窄腰椎管狭窄症CT:侧隐窝狭窄腰椎管狭窄症MRI检查此检查能进行横断面、矢状面、斜切面的扫描。软组织显示好，尤其对髓内病变诊断率高。腰椎管狭窄症椎管狭窄硬膜囊受压腰椎管狭窄症MRI：神经根管狭窄腰椎管狭窄症一、腰椎大体解剖二、腰椎间盘突出三、腰椎椎管狭窄四、腰椎间盘退变五、腰椎滑脱一、椎间盘退行性变正常情况下，椎间盘承受着脊柱绝大部分甚至全部的压缩载荷，以及扭转载荷的45％左右。因此，椎间盘尤其是颈、腰椎间盘很容易出现退变，一般20岁左右椎间盘即可出现退行性改变。椎间盘退变时，可出现脱水、积气、钙化、萎缩变薄、膨出、骨性终板硬化增厚及椎体缘增生肥大等改变。其中脱水性改变发生最早，只有MRI能清楚显示，表现为T2WI像髓核信号不均匀性下降，髓核形状不规整，与纤维环分界不清，甚至有人认为核内裂是椎间盘脱水变性的早期MRI表现。CT、MRI可显示椎间盘退变的其他改变，但CT显示椎间盘变扁需行冠状位或矢状位重建。MRI显示钙化及骨性终板硬化增厚效果欠佳。平片除不能显示椎间盘膨出外，其他改变均可显示，但显示钙化、积气不如CT。椎间盘退变在脊柱退变中发生率最高，且易造成椎间盘膨出、突出和脱出及脊椎滑脱等继发性改变，而引起症状。单纯椎间盘退变，一般不会有明显症状。一、腰椎大体解剖二、腰椎间盘突出三、腰椎椎管狭窄四、腰椎间盘退变五、腰椎滑脱腰椎滑脱症的概念一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎向前滑移，称为腰椎滑脱，又称真性滑脱；无峡部崩裂，而是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移，称为假性滑脱，又称退行性性滑脱；当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱症。腰椎滑脱症的临床分类临床常用Witlse六类分法：Ⅰ型先天性滑脱：先天峡部发育不良，多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力；Ⅱ型峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，后部结构基本正常，Ⅱa峡部分离：峡部疲劳骨折，Ⅱb峡部拉长，没有断裂，保持连续性；Ⅲ型退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多见；Ⅳ型创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折；Ⅴ型病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长；Ⅵ型外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。腰椎滑脱症的临床表现下腰痛：长期反复发作，站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻；坐骨神经痛，下肢相应神经支配区疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验(+)；椎管狭窄表现：间歇性跛行；马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。腰椎滑脱症的影像学表现（一）腰椎X线片1、正位片（不易显示峡部病变）：椎板外测端呈断肩样改变；椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷；椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎；或见椎体旋转。（一）腰椎X线片2、侧位片：椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突间常见硬化征象