母儿血型不合与新生儿溶血症

母儿血型不合与新生儿溶血症【概述】孕妇和胎儿之间血型不合产生的同族血型免疫疾病。人类红细胞有26个血型系统，母儿血型不合，有Rh血型不合和ABO血型不合两大类型母儿血型不合。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时，可使其红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。这对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心衰而死亡或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，即使幸存，其神经细胞和智力发育以及运动功能等都将受到影响。母儿血型不合，主要有ABO和Rh型两大类，其他如MN系统也可引起本病，但极少见。ABO血型不合较多见，病情多较轻，易被忽视。Rh血型不合在我国少见，但病情严重，常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。【病理生理】ABO血型不合，多见于母亲为O型，胎儿为A型或B型，母亲为胎儿的A型或B型抗原致敏而产生IgG抗A或IgG抗B免疫抗体，分子量较小，极易通过胎盘进入胎儿体内，引起溶血。ABO血型抗原广泛存在自然界中，母体极易在无意中得到刺激而致敏，所以ABO血型不合可发生在第一胎妊娠时。另一方面ABO血型不合虽然较多见，但临床不一定发病，这与胎儿体液中存在的A型或B型物质中和母体免疫抗体，以及可能由于胎儿红细胞的抗原较少，被破坏的胎儿细胞所产生的胎红素亦少并能很快被胎儿肝脏清除有关。Rh血型不合，一般第一胎不发病，发生于孕妇为Rh阴性，胎儿为Rh阳性。胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体，刺激母体产生相应抗Rh抗体，此抗体经胎盘再回到胎儿，造成溶血。在Rh血型5种抗原中，抗原性最强为D抗原，引起溶血的发病率亦多，故临床将有D抗原存在者都定为Rh阳性。由于胎儿循环中含有大量母体免疫抗体，抗体一部分被吸附在红细胞上，一部份呈游离状态存在于血清中。被吸附在红细胞上的抗体与抗原结合，加速红细胞破坏。以上情况发生愈早，程度愈严重，对胎儿各器官的影响亦愈明显，造成危害愈大。ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁。Rh血型不合者在胎儿期发生严重溶血、严重贫血，可致胎儿全身水肿以及严重的腹水及胸水，甚至头皮亦可出现水肿——水肿胎儿。也可发生显著的骨髓增生及髓外造血，造成肝、脾肿大。严重者可造成死胎。在新生儿期，随溶血程度不同多出现早发生不同程度的黄疸。Rh血型不合造成新生儿黄疸多较ABO血型不合为重。如处理不及时，发生核黄疸，造成严重运动与智力障碍后遗症，甚至引起新生儿死亡。具有水肿胎儿的母体，胎盘亦增大、增厚、绒毛及胎盘水肿，并常伴有羊水过多。【临床表现】轻症者多无特殊症状溶血；严重者可出现胎儿水肿流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血水肿肝脾肿大黄疸及核黄疸症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。1、有不明原因的死胎、死产史；2、新生儿溶血病史；3、新生儿出生后迅速出现黄疸；4、血胆红素升高。5、严重的病儿可有水肿、黄疸、贫血、肝脾肿大。【实验室检查】1．夫妻双方的血型检查；2．孕妇血清抗体效价检测；3．羊水中胆红素测定；4．胎儿血型检测；5．B超检查。【诊断】1．临床病史：同病史采集；2．血型检查：丈夫为A型、B型、AB型、而孕妇为O型者，有可能发生ABO血型不合，丈夫为Rh阳性、孕妇为Rh阴性，有可能发生Rh血型不合；3．孕妇血清抗体检查：ABP溶血时，当抗A（B）IgG效价≥1:128，胎儿可能发生溶血。效价在1:512以上时，提示病情严重，Rh血型不合，效价≥1:64胎儿可能发生溶血病。抗体检测时间，第1次：孕16周；第2次：孕28～30周；以后每2～4周查1次；4．羊水胆红素测定：妊娠36周后，羊水中胆红素含量正常值是0.51～1.03μmol/L，若增至3.42μmol/L以上提示胎儿溶血，羊水抗体效价,若Rh效价为1:8以上提示有溶血损害，1:32以上提示病情严重；5．B超：可见胎儿水肿、胸腹腔积液、头皮水肿、心脏扩大、肝脾肿大、胎盘水肿增厚，巨大胎盘、常合并羊水过多；6．胎儿血型鉴定：早期通过抽吸绒毛，孕中期抽吸羊水或胎儿脐血作血型鉴定；7．产后诊断：应即查新生儿及孕妇血型，若脐血血红蛋白140g/L，脐血胆红素51μmol/L，新生儿网织红细胞百分比0.06，有核红细胞0.02～0.05，生后72小时胆红素343μmol/L，有溶血可能，胎盘水肿、早发黄疸要进一步检查。8．诊断少见血型不合所致新生儿溶血病需符合下列条件：（1）新生儿coomb试验阳性且有溶血性贫血。（2）母儿Rh及ABO血型相符。（3）母亲coomb试验阴性，可排除自身免疫抗体所致的新生儿溶血病。（4）新生儿血清，或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的IgG抗体。如果第4项无条件检查，在新生儿溶血病临床表现的基础上，加上前三项，亦可预诊为少见血型抗原所致的新生儿溶血病。已发现能引起新生儿溶血病的少见血型有：Duffy、Kell、Kidd、MNS、JJa、Lua（稀有）、Dia等。【鉴别诊断】1、应与新生儿遗传性球形细胞增多症鉴别。2、新生儿黄疸者应与新生儿生理性黄疸相鉴别。生理性黄疸，一般发生于出生后第2-3天，黄疸程度轻，病程进展慢，不伴贫血及肝脾肿大，大多1周后自然消退。3、还应与先天性胆管闭锁，鉴别，其黄疸多于出生后第2-3周后开始加重，粪便呈灰白色，无贫血症状，查尿有大量胆红素，血清直接胆红素明显增高。4、新生儿水肿者应与先天性心脏病，多囊肾或其它肾先天畸形等相鉴别。【治疗】1、孕期处理（1）综合疗法为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50％葡萄糖40mg加维生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。（2）中药茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。（3）引产妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。2、产时处理争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25％葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及／或氢化考的松25mg.另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。3、新生儿处理(1)注意三个关键时间：①初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白＜12g％者，应考虑输血；②2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度（18～20mg％）；③产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。(2)预防核黄疸有下列三种方法：药物加速胆红素的正常代谢和排泄；光照疗法变更胆红素排泄途径；换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。药物疗法:①激素、血浆、葡萄糖综合疗法肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，防止发生核黄疸。故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及白蛋白1g/kg或血浆25ml/次，1-3次/日。②苯巴比妥5mg/kg，每日3次口服，5－7天。③中药三黄汤茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。光照疗法:光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475mμ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光疗时患儿水代谢旺盛，体液蒸发，注意多喂10%葡萄糖水，每2小时1次，与喂奶交替。可能出现发热，大、小便次数多，青铜皮肤综合征，一过性皮炎等情况，不需处理。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。换疗法:①换血指征新生儿直接Coomb's试验（+）；母血RH抗体滴度1：64，且新生儿具备下列条件之一者：脐血胆红素68.4umol/L;脐血血红蛋白14g/L；新生儿出生后血清胆红素增长速度在每小时17.1umol/L以上,生后6小时内达到119.7umol/L,12小时内达205.2umol/L,或1周内达342umol/L以上者；早产儿因肝功能不够成熟,较易发射功能血清胆红素过高和核黄疸,故应积极换血；既往妊娠史中有新生儿溶血病史,再结合新生儿出生后血清学(+)；光疗24小时后,血清胆红素含量持续在256-325umol/L；辅助指征:网织红细胞6%。②婴儿准备换血前应禁奶；给予镇静剂，使其固定于仰卧位，约束四肢，但不要太紧；换血前半小时再给予一次白蛋白注射。③换血途径一般进行脐静脉插管，如果失败，可采用大隐静脉切开插管，或在脐轮上1-1.5cm处做半圆形切口找到脐带延续部分，切开胶质，可见脐静脉，进行插管。④注意事项严格消毒制度，无菌操作，避免感染；换血总时间不超过3小时；密切观察婴儿表情，呼吸，并有人记录；换血后应用抗生素；继续光疗和药物治疗；应于8-12小时复查胆红素。如其值又达换血前水平，必要时考虑第二次换血。换血后5-8周内贫血仍较显著，铁剂治疗无效，一般贫血不必输血，因输血可延续骨髓的再生能力。如果血红蛋白〈70g/L，仍应少量输血，每次20ml。用浓缩的红细胞更有利于纠正贫血。