患者健康管理信息表

患者健康管理信息表填表日期患者信息一般信息姓名性别□男□女联系电话出生日期婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶家庭住址您平时就诊医生是医院科医生最近一次体检时间体检年月日家族史和既往史家族史（包括父母、兄弟、姐妹、祖父母）□高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□心脏病□中风□肾病□肝炎□胃炎/胃溃疡□癌症□哮喘□慢阻肺□抑郁症□其他既往病史□高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□脑梗死□冠心病□心律失常□肾病□胃炎/胃溃疡□肝炎□癌症□哮喘□慢阻肺□甲亢/甲减□抑郁症□焦虑□失眠□骨质疏松□胃炎/胃溃疡□其他既往手术史心脏：□支架□搭桥□起搏器支架：□颈动脉□肾动脉关节置换：□髋关节□膝关节移植术：□肾移植□肝移植□骨髓移植□其他过敏史（药物和食物）药物不耐受（既往用药副作用）□恶心□呕吐□便秘□腹泻□腹痛□失眠□头晕□肌痛□肝功能异常□其他现有症状描述如果您有下列症状，请在相应出划√，如果没有，选择”无”。体质□体重减轻□盗汗□体重增加□疲劳□其他□无五官□视力问题□重影□青光眼□白内障□其他□无□听力障碍□耳鸣□耳痛□眩晕□其他□无□鼻塞□流涕□鼻血□鼻炎□其他□无□咽炎□喉咙痛□声音嘶哑□牙龈出血□其他□无内分泌□肾上腺增生□糖尿病□甲状腺问题□其他□无呼吸系统□呼吸急促□咳嗽□咯痰□哮喘□其他□无心血管□高血压□心律失常□心悸□腿肿□平躺时呼吸困难□其他□无消化系统□恶心/呕吐□便秘□腹泻□烧心□胃食管返流□胃肠溃疡□肝炎□其他□无泌尿生殖系统□尿频□尿痛□血尿□尿失禁□其他□无肌肉骨骼系统□关节痛□肌无力□关节炎□肌肉抽筋□其他□无神经系统□偏头痛□头痛□癫痫□麻木□震颤□晕厥□其他□无血液淋巴系统□出血□血栓□淋巴结肿胀□其他□无免疫系统□过敏□皮疹□风湿/类风湿□其他□无心理□抑郁□烦躁□焦虑□嗜睡□睡眠障碍□其他□无社会情况您同谁一起生活？□丈夫/妻子□孩子□父母□独居□其他是否有工作？□否□是，工作单位职位是否吸烟或其他形式的烟草？□否□是（如果是，一天包）曾经吸烟吗？□否□是（如果是，一天包，持续了年，什么时候戒的？年）是否饮酒?□否□是（如果是，饮酒的一般量次/月，ml/次）是否喝酒精饮料?□否□是（如果是，一般次/月，ml/次，持续了年，年戒酒）每周锻炼次，每次分钟，锻炼形式：□跑步□走路□爬山□跳舞□其他免疫接种史最后一次接种疫苗时间：流感□否□是年百白破□否□是年带状疱疹□否□是年肺炎球菌□否□是年患者关注的医疗问题关于您的健康和疾病情况有什么关心的问题？关于您的药物治疗有什么关心的问题？您希望我们通过随访能帮到您什么？