泌尿系结石的治疗及护理

泌尿系结石患者的护理遂宁市中心医院泌尿外科杨桃一、泌尿系结石的概述二、泌尿系结石的临床表现三、泌尿系结石的辅助检查五、泌尿系结石的出院指导四、泌尿系结石的治疗及护理主要内容2什么是泌尿系结石？泌尿系结石是指发生在肾、输尿管、膀胱和尿道的结石总称。[泌尿系结石上尿路结石下尿路结石尿石症的流行病学发病率高男比女高南方比北方高上尿路比下尿路高复发率高发病因素泌尿系因素：尿液瘀滞、尿路感染、尿路异物最近研究：与解剖结构异常有关流行病学因素：年龄、性别、职业、地区尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物泌尿系结石泌尿系结石的发病因素与活动有关的疼痛绞痛钝痛血尿镜下血尿肉眼血尿伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛上尿路结石--临床表现膀胱结石——临床表现原发性膀胱结石（Vesicalcalculi)多与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一。膀胱结石--临床表现•典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状•结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染尿道结石--临床表现典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。尿常规检查：有红细胞出现。超声检查:在输尿管行程上显出结石。泌尿系X线平片：在输尿管的途径上显出结石影尿路造影：在输尿管内显出结石影，了解分侧肾功能辅助检查CT及输尿管肾镜检查：当腹部平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，作此项检查能明确诊断并进行治疗）处理原则及护理——保守治疗原则：结石直径＜0.6cm，光滑，无梗阻、感染，结石停留＜2周。直径＜0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。1)多饮水、多蹦跳运动，保证尿量在2000ml以上。2）药物辅助排石，例如中药排石颗粒、结石通和α-受体阻滞剂盐酸坦索罗辛。3）观察排石情况处理原则——上尿路结石手术治疗双侧肾结石：首选肾功能较差一侧治疗。双侧输尿管结石：先处理尿路梗阻、有肾脏积水的一侧，解除梗阻后再行对侧结石碎石。条件许可，可同时取出双侧结石。一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石，再处理肾结石。应注意：手术前须了解双侧肾功能有感染时先治疗感染输尿管结石手术前应拍定位片有原发梗阻存在时，应同时纠正手术方式：开放手术（有创）、非开放手术（无创）处理原则——上尿路结石手术治疗开放手术（有创）•输尿管切开取石术•肾盂切开取石术•肾窦肾盂切开取石术•肾实质切开取石术•肾部分切除术•肾切除术越来越少！非开放手术（微创）•体外冲击波碎石术ESWL•经皮肾镜碎石术（PCNL）•输尿管镜碎石术•腹腔镜下输尿管切开取石术体外冲击波碎石术ESWL适应症：结石直径小于2cm，结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石病人禁忌症：孕妇不能纠正的出血性疾病结石以下尿路有梗阻严重肥胖或骨骼畸形高危病人如心力衰竭严重心律失常和泌尿系活动性结核原则上EswL治疗上不应超过3—5次，间隔时间应不短于10-14天。优点：创伤小、并发症少、无需麻醉体外冲击波碎石术ESWL体位的选择：仰卧位，适用于肾及输尿管上段结石。俯卧位，适用于输尿管中下段结石，避开骨骼对冲击波的阻断结石定位：x线定位与B超定位。[体外冲击波碎石术ESWL术后治疗及护理一一般处理1）多饮水，保证尿量在2000ml以上。2）多运动，对于大结石碎石后不宜立即剧烈运动，以免急速大量排石有引起输尿管梗阻的危险。3）体位排石，一般结石无需特殊体位，但肾下盏结石采用头低足高位，右肾结石术后采用左侧卧位，左肾结石取右侧卧位，轻轻叩击腰部利于结石排出。（体位排石床）4）药物辅助排石。二复诊观察排石效果，一般在碎石后3-5天复查，若结石已消失仍需多饮水或口服药物预防结石复发。经过3—5次碎石仍不能将结石粉碎或排出，改用其它方法治疗。经皮肾镜碎石术（PCNL）经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的打孔取石。术后常规留置肾脏造瘘管，除了引流作用外，还有压迫止血作用，二期PCNL也经此通道完成。通常术后5-7天拔除，拔管前一天要夹闭肾造瘘管，观察有无腰痛、发热、漏尿等症状，无症状拔管。常规放置双J管，具有内引流及内支架的双重作用，术后1月左右来院在膀胱镜下取出双J管。经皮肾镜碎石术（PCNL）适应症1、2cm肾结石和鹿角结石。2、肾盏内多发结石，憩室结石。3、ESWL残留结石。4、肾盂输尿管连接部（UPJ)梗阻结石。禁忌症1、不可纠正的出血性疾病。2、末控制好的尿路感染。3、病人身体状况不能承受手术。4、身体体型不能建立安全的肾造瘘通道（如肥胖腰部皮肾距离超过20cm）。5、服用阿司匹林等药物者，需停药3-4周才可进行手术。经皮肾镜取石术（PCNL）PCNL优点1、直接操作，直接碎石，成功率高。2、碎石取石可同时进行。3、可一次性处理大结石，也可再次或分期手术，通过留置的肾造瘘管的通道完成（1、因结石大、硬度高、手术时间长、术中出血等因素的影响，一次手术难以取尽，可通过肾造瘘管再次或多次取石。2、因合并感染或肾功能不全的患者，可先皮肾造瘘引流，待感染控制，肾功能恢复再行取石）。4、疗效确切。经皮肾镜碎石术（PCNL）PCNL缺点：风险性高，有一定的并发症。1、感染：有文献报道经皮肾镜取石术出现感染性休克的发生率约在0.25%~1%。2、出血：83%术中、术后出血，文献报道严重的出血约在0.5%~3%，其中0.71%~3%严重者危及生命或肾切除。3、肾盂穿孔：一般认为肾盂穿孔的发生率2%。4、肾脏损伤等。输尿管镜碎石术（URL）输尿管镜取石术是将输尿管镜从人体自然腔道（尿道）插进，通过尿道到达膀胱，再通过输尿管到达结石位置前端，用钬激光进行碎石，再用套石蓝或者抓钳（也可以直接打的很小让石头自行流下）取出石头，身体上不留任何切口。[输尿管镜碎石术（URL）适应症：理论上，输尿管任何部位结石均可采用输尿镜取石，包括体外冲击波定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石，肾结石。根据结石的部位，采用输尿管硬镜术和输尿管软镜术。前端直无法弯曲前端可以弯曲输尿管镜碎石术（URL）输尿管硬镜：1、主要治疗输尿管中下段结石，因前端无法弯曲，操作有局限性，无法治疗肾结石。2、容易导致输尿管损伤，如穿孔、撕脱等。3、术后常规放置双J管（上至肾盂，下达膀胱）以及尿管引流。输尿管镜碎石术（URL）4、双J管一般留置术后1月左右拔除，最长不超过半年。术后常规留置双J管，是因为在操作过程中输尿管粘膜不可避免地有不同程度的水肿、出血或粘膜损伤，有时结石碎片堆积在一起造成梗阻易发感染，影响肾功能，同时双J管不但有引流和支撑输尿管的作用，而且小的结石可以顺着双J管下滑，有助于结石排出。输尿管镜碎石术（URL）输尿管软镜：1、处理输尿管上端结石和肾内结石。2、输尿管结石术中冲入肾脏的结石。3、病态肥胖、出血性疾病等。4、不适合ESWL、PCNL。输尿管镜碎石术（URL）输尿管软镜：5、术前常规放置双J管一周后手术。（一可扩张输尿管，使软镜顺利通过输尿管到达结石部位，二可了解输尿管情况。）6、碎石后常规留置双J管1-2周，合并息肉者适当延长。7、留置尿管术后1-2天拔除。经尿道膀胱结石碎石术1、经尿道膀胱结石的腔内治疗是目前治疗膀胱结石的主要治疗方法。可以同时处理下尿路梗阻病变，如尿道狭窄、前列腺增生等。2、膀胱碎石术后，需留置18～22F三腔气囊导尿管，持续冲洗引流。3、留置导尿管和冲洗时间根据术毕所见结石残留情况决定，通常为24～48h。4、术后给予抗生素，多饮水。5、同时进行经尿道前列腺电切者，作相应的处理。疼痛：与结石梗阻及活动有关体温过高：与尿路感染有关知识缺乏：与缺少术后指导有关焦虑：与担心疾病预后有关潜在并发症：出血、感染、管道滑脱、结石复发护理——护理诊断疼痛：与结石梗阻及活动有关1、观察：病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状与生命体征的关系。2、向患者解释疼痛原因，关心体贴病人，遵医嘱给解痉止痛剂3、指导患者分散注意力，如听轻音乐、深呼吸等以减轻疼痛。4、药物止痛：遵医嘱使用止痛药物，肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。效果评价：患者自述疼痛症状减轻、舒适感增强。护理诊断与措施体温过高：与尿路感染有关1、观察：体温变化、热型，有无伴随症状。2、空气流通，遵医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应3、随时擦干汗液，更换床单、衣服。4、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用5天后。效果评价：3天内患体温回复正常护理诊断与措施护理诊断与措施知识缺乏：与缺少术后指导有关1、向患者解释麻醉、手术方等相关知识。2、饮食指导：术毕禁食水8小时后指导患者进食低盐低脂半流质饮食，鼓励患者多饮水。3、卧位与休息：平卧位6小时后改低半卧位，利于引流。4、向患者及家属解释体内双J管和导尿管的目的及注意事项，如出现异常及时告知医护人员。效果评价：患者及家属对术后注意事项有一定掌握。护理诊断与措施焦虑：与担心疾病预后有关心理护理：1、向患者解释疾病治愈需要一定的过程，消除紧张感，减轻焦虑。2、介绍类似疾病成功康复的案例，增强疾病恢复的信心。效果评价：患者焦虑减轻，积极配合治疗。护理诊断与措施潜在并发症：出血、感染、管道滑脱并发症的观察、预防和护理1、出血：观察血尿变化情况。遵医嘱给予止血药物。2、感染和管道滑脱：a、加强观察生命体征、尿色、量、性状；b、多饮水----内冲刷作用、控制感染；c、做好伤口和引流管的护理；d、感染时遵医嘱给予抗生素。效果评价：患者无并发症发生，感染得以及时发现和处理。双“J”管的护理1、留置时间：视术中情况而定，一般4-6周拔管；2、术后指导病人尽早取半卧位、多饮水，勤排尿，勿使膀胱过度充盈，引起尿液反流。3、鼓励病人早期下床活动，避免活动不当（如过度弯腰、突然下蹲）引起双“J”管滑脱或上下移位。4、避免剧烈咳嗽及便秘。出院时与主管医师沟通出院后拔管的大概时间按照拔管时间每周一或周二上午来院，挂泌尿外科门诊号门诊医生根据出院证明和影像资料，开具取管医嘱门诊缴费后凭发票到门诊手术室（门诊1楼B117）预约按预约时间下午2:00后到外科楼13楼手术室取管双J管取管流程出院指导1、大量饮水每日2500-3000ml以上。2、勤排尿、不憋尿，预防便秘。3、留置双“J”管患者，于术后4-6周后再膀胱镜下拔出，告知患者不做剧烈活动、伸张运动、不迅速下蹲和弯腰等活动，避免双“J”管移位、脱出。4、留置双“J”管期间禁同房，带管期间不宜进行重体力劳动。避免食用含钙及含草酸量高的食物，如牛奶，浓茶，菠菜等。宜食用粗纤维丰富的食物。5、遵医嘱按时服用抗生素。6、出院后如发现排尿不畅，有血尿发热等不适、应及时来院就诊复查。7、定期复查X线、B超或CT检查。术后三个月至半年内复查排泄性尿路造影以了解肾功能的恢复情况。ThankYou!