失语症的评定与治疗

失语症的评定与治疗江苏省中医院针灸康复科张佳佳讲述主要内容概述语言的形成言语-语言障碍的种类失语症的定义、常见症状、分类及各自表现特点失语症评定程序、方法失语症的治疗语言的形成在生物界，只有人类才具有严格意义上的语言，内容能够不断地得到创造性的扩展。人类语言的产生并不是突然以完美的形式出现的，而是经历了数万年的发展。最初语言只是行为现象，解释语声(语言理解)的成熟先于语言产生，只有当随着发声和音调控制成为可能时，大脑皮层面才参与发音，完成语言进化的第一步，语言尚属较近代产物。语言、言语的不同内涵语言：语言(language)是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的交流方式。除口语外，还包括书面、手势和表情等表达形式。包括对符号的运用（表达）和接受（理解）的能力。因大脑局灶病变致语言障碍即失语症。语言、言语的不同内涵言语：言语（speech）是表达语言的一种方式，是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的机械部分。单纯的言语障碍为构音障碍。言语的发生计划阶段执行阶段构造：建立思想，确定内容转化：思想转变成语言信息。句法规则、音位规则、选择合适词汇。发出动作指令言语发声器官执行动作指令言语障碍的种类言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善.失语症定义失语症：是指因脑损害引起的原已习得的言语--语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。失语症的症状听觉理解障碍口语表达障碍阅读障碍书写障碍听觉理解障碍是指患者对口语的理解能力降低或丧失。根据失语症的类型和程度的不同，表现出在字词、短句和文章不同水平的理解障碍。口语表达障碍1.发音障碍2.说话费力3.错语4.杂乱语5.找词困难6.刻板语言7.言语的持续现象8.模仿语言9.语法障碍10.复述口语表达障碍言语的流畅性与非流畅性阅读障碍因大脑病变导致阅读(reading)能力受损，称为失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两者可以出现分离现象。①形、音、义失读②形、音阅读障碍③形、义失读书写障碍书写(writing)不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目应包括自发性书写、系列书写、看图写词、写句、描述书写、听写和抄写。书写障碍①书写不能:完全性书写障碍，可简单划一或两划，构不成字形，也不能抄写。②构字障碍:所写出的字看起来像该字，但有笔画错误，表现为笔画增添或缺少，或者写出的笔画全错。书写障碍③镜像书写：见于右侧偏瘫用左手写字患者，即笔画正确，但方向相反，写出的字与镜中所见相同。④书写过多：类似口语表达中的言语过多，书写中混杂一些无关字、词或造字。书写障碍⑤惰性书写：写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字词与口语的持续现象相似。⑥像形书写：不能写字，而可以图表示。⑦错误语法：书写句子时出现语法错误，常与口语中的语法障碍相同。分类症状听觉理解障碍语音辨认障碍、语意理解障碍口语表达障碍发音障碍、说话费力、错语（语音错语、语意错语、新语）、杂乱语、找词困难（包括迂回现象）、刻板语言、言语持续现象、模仿语言、语法障碍（失语法、语法错乱）、言语流畅性异常、复述异常阅读障碍形音义失读、形音阅读障碍、形义失读书写障碍书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法失语症常见症状表14-2常见失语症类型、病灶及表现特征失语症类型病灶部位流畅度复述语言、文字理解朗读书写命名Broca失语（BA）左额下回后部××△×××Wernicke失语（WA）左颞上回后部○（错语、赘语）×××××传导性失语（CA）左弓状束及缘上回○（找词困难、错语）×△×××完全性失语（GA）左额顶颞叶大灶×（刻板语言）×××××经皮质运动性失语（TCMA）左Broca区上部×○○△×△经皮质感觉性失语（TCSA）左颞顶分水岭区○（错语）○×△△△经皮质混合性失语（MTCA）左分水岭大灶×（模仿语言）△××××命名性失语（AA）左颞顶枕结合区○（空话）○○△△△注：正常：○，部分障碍：△，障碍：×。Broca失语特征谈话：非流利型，电报式（实质词）口语理解：相对好，对语法结构句，维持词序困难复述：不正常，比谈话稍好命名：不正常，可接受语音提示阅读：朗读不正常，比谈话稍好理解相对好书写：不正常，构字，镜像，语法Wernicke失语特征谈话：流利型，错语，赘语，空话口语理解：严重障碍，转换理解，复杂句，指令复述：严重障碍，赘语，错语命名：大量错语，不接受提示，赘语，错语阅读：朗读不正常理解不正常书写：不正常，系列数，自发写材料传导性失语特征谈话：流利型，找词困难，虚词，口吃，语音错语口语理解：有障碍不很严重，语法句困难复述：不成比例地受损，语音错语命名：错语命名，可接受选词提示阅读：朗读不正常，较多语音错语理解不正常，不严重，常用词好书写：不正常，构字，写句困难。经皮质运动性失语特征谈话：非流利型或中间型自发扩展，手势，能达意。口语理解：相对好，语法句复述：好至非常好，英语命名：有缺陷，列名，接受提示，连续阅读：朗读有缺陷理解有缺陷书写：常严重缺陷，听写，自发书写经皮质感觉性失语特征谈话：流利型，语义错语、空话、模仿言语、完成现象口语理解：严重障碍，介副连词，转换指令复述：好或极好，英语，不理解命名：缺陷严重，不接受提示阅读：朗读有缺陷，错语理解缺陷严重书写：有缺陷，听写，自发书写，错写经皮质混合性失语特征谈话：非流利型伴模仿语言，系列语言好，完成现象口语理解：严重缺陷复述：相对好命名：严重缺陷，语音提示则完成现象阅读：朗读缺陷理解缺陷书写：缺陷完全性失语特征谈话：严重缺陷，刻板言语口语理解：严重缺陷，语境复述：严重缺陷命名：严重缺陷阅读：朗读严重缺陷理解严重缺陷书写：严重缺陷命名性失语特征谈话：流利型，空话，描述语言口语理解：正常或轻度缺陷复述：正常命名：有缺陷，描述，可接受选词阅读：朗读好或有缺陷理解好或有缺陷书写：好或有缺陷失语症评定评定方法WAB西方失语成套量表法ABC汉语失语检查法改良波士顿法中康法MinnesotaBostonPorchWAB法失语商（AQ）：自发语言、理解、复述、命名操作商（PQ）：阅读、书写、运用、结构、空间、计算皮质商（PQ）：以上综合，反映大脑认知功能的全貌。检查结果分析言语-语言障碍评定注意事项①向患者及家属讲清言语评定的目的和要求，以取得理解与配合。②测验时尽量使患者放松,必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。③评定时患者如连续答错，可将分测验拆散分解，先易后难，设法提高患者参与的兴趣。④当患者不能作答时，检测者可做示范。⑤尽可能借助录音或复读设备，方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质。⑥评定尽量在1.5小时内完成。患者若疲劳或极端不配合，最好分几次完成检查，并选择患者状态较佳时检测。失语症的治疗BDAE失语症严重程度分级0级：无有意义的言语或听觉理解能力。1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有限、听者在言语交流中感到闲难。2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈。但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。BDAE失语症严重程度分级3级：在仅需要少量帮助或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上感到有点儿困难，但听者不一定能明显觉察到。失语症治疗长期目标分度BDAE失语严重分级长期目标轻度4，5改善言语功能，力争恢复就业中度2，3充分利用残存功能，在交流上做到自理重度1，0利用残存功能和代偿方法，进行最简单的日常交流长期目标根据失语严重程度的不同来确定。失语症治疗原则失语症的治疗是再训练而不是教育的过程治疗的过程中必须建立良好的医患关系言语与心理有密切关系在具体训练作业上，要遵循先易后难，由少到多，小步前进，每次更换新作业尽量只改变一个因素，不达到80％正确不进入下一新作业的原则训练效果不理想时，宜试从言语以之为基础的认知过程（注意、知觉、记忆、思维等）上找原因，如有认知缺陷，应使用认知康复方法配合治疗配合药物治疗失语症治疗原则如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损，治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣，职业，先易后难，循序渐进掌握患者的情趣变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式，或间断治疗。当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性失语症治疗流程传统（直接）治疗实用（间接）治疗各种代偿方法和技术最低限度的日常交流正常或接近正常的自然交流（泛化）失语症治疗方法传统方法又称直接法，是针对患者听说读写等某一言语技能或行为，利用组织好的作业进行训练的方法。实用法又称间接法，是着重交流能力的改善，并不限定采取何种交流方式，也不针对患者特定的言语技能或行为，目的在于恢复患者现实生活中的交流技能的方法。传统方法（直接法）认知促进法又称刺激促进法，是Schuell等先驱提出的，是基础的治疗方法。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。Schuell的基本观点不是教患者词汇或语法结构，而是刺激言语过程，以促进患者的理解和表达。刺激是由治疗者提供的。而促进又称易化，是在一个处于阈下兴奋水平的兴奋灶周围加入另一个阈下刺激，结果使兴奋达到阈值而出现反应，改善患者言语功能。这里主要指提示。刺激原则说明强听觉刺激是刺激方法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式障碍在失语中也很突出适当的语言刺激采用的刺激必须能输入大脑，因此要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激，在难度上要使患者感到有一些难度但尚能完成为宜多途径的语言刺激多途径输入，例如，给予听刺激的同时给与视、触、嗅等刺激(如实物)，可以相互促进效果反复感觉刺激一次刺激得不到正确反应时，反复刺激可能会提高其反应性应引出反应的刺激一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师调整下一步的刺激强化有正确反应的刺激，矫正不当刺激当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定(正的强化)。得不到正确反应的原因，多是刺激方式不当或刺激不充分，要修正刺激促进命名的常用提示语义提示例音素提示例定义需用墨水而且是你用来写字的词汇第一个词的音gang功能你用它来写字的同音字它不是“港”，而是－语义联系铅笔，墨水拼音、偏旁、名字G，ang，竹字头，有关短语尖端有小点的可以吸进墨水的模仿发音口型发“钢笔”时口型部位你常在书桌上找到它治疗的基本形式治疗是由治疗者根据患者的失语类型、严重程度、主要缺陷等情况选择好的刺激（靶刺激）10－30个组成一个作业，每个刺激向患者提供一次称为一个试验，因此作业由若干个试验组成。治疗由治疗者的刺激S、患者的反应R和治疗者对反应的反馈FB构成S-R-FB链。听理解障碍重度a听单词指物、画、单词，b听功能、性质、颜色指物、画c语句、短语完形d回答是或非问题c按命令分辨身体部位1.晴天的天空是的？2.春天的草是的？3.煤是