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姓名联系电话微信分娩方式□顺产□剖宫产喂养方式□乳房保健护理□哺乳育儿指导□产后哺乳指导□添加配方奶（□瓶喂□杯喂□勺喂□其他_______)____次/日，____毫升/次□已添加辅食哺乳状况说明诊断结果宝宝：妈妈：其他原因：乳房/身体护理哺喂姿势：症状位置处理结果症状判断与处理左右特殊说明:症状：1皮肤红热2皮肤破损、粘连3组织水肿4乳汁淤积5乳管扩张6乳头皲裂7纤维瘤8乳头凹陷9白泡10已知/疑似囊肿11皮下淤血12手术创口13过度充盈14乳头溃疡15真菌感染16其他（）处理：1淤积已排出2疼痛缓解3维持现状4建议就医5非处方用药判断原因□乳头混淆□舌系带□含乳欠佳□安抚不足□出牙期□肠胀气/痉挛□拒吃母乳□生病____________□哺乳姿势欠佳□睡眠欠佳□过度使用吸奶器□过度涨奶□饮食结构□情绪紧张□不亲喂□上班□护理不当□乳房外伤□奶量偏多□大小奶服务内容□外敷□按摩（）□指导吸奶器使用□手挤奶□摇篮式□侧躺喂□交叉式□橄榄球式□衔乳□撤离□拍嗝及抱哄□生理性乳胀□乳少□乳汁淤积□乳腺炎_____℃□乳头混淆□乳房（健康/回奶）护理□乳头皲裂□乳头混淆□频繁哺乳□厌奶/罢奶□瓶喂技巧□夜奶□离乳□辅食添加□挤奶□产后开奶□哺乳姿势□哺乳效能评估□哺乳技巧□安抚技巧□饮食安排□身体按摩乳房问题已经出现______(小时/天），本次护理前已做过以下护理：□停喂母乳□使用吸奶器（有效/无效）□热敷□冷敷□自己按揉□他人按揉（）□输液________□用药___________□针挑乳头□针灸□理疗□就医拍片其他（）哺育情况宝宝出生日期:______________宝宝性别:________出生体重/身高:_____________________目前体重/身高:________________尿量□＜6次□≥6次大便次数:_______次/日□软□硬□母乳亲喂非常好□母乳亲喂不太好□更喜欢吸吮奶瓶，衔乳不佳□吸出瓶喂□不接受奶瓶□厌奶□乳盾/其他辅助方式哺乳□其他二、服务信息（母乳指导填写）母指姓名：()□生理性乳胀□乳少□乳汁淤积□乳腺炎_____℃测量时间______□回奶□健康护理□乳头皲裂其他(）母指学社护理服务记录表日期：时间：___________至__________客户信息（客户填写）纯母乳（亲喂/瓶喂)/混合____次/日______毫升/次一、近期哺喂相关信息（客户填写）服务需求日期：___________客户：___________电话：_____________宝宝性别：男/女出生后第一口喂养：亲喂母乳/瓶喂母乳/勺喂母乳/杯喂母乳/水/配方奶目前喂养方式：纯母乳（亲喂/瓶喂)/混合___次/日(母乳）___分钟/次；___次/日(奶粉）___毫升/次第一次哺乳在产后第_____天_____小时，产后7天开奶经历：____________________________________妈妈主诉问题：____________________________________________________________________________乳房问题已经出现______(小时/天），本次护理前已做过哪些护理：_______________________________1、_____________________________________右左2、_________________________________________3、_________________________________________4、_________________________________________初步诊断：妈妈期望本次服务可以达到的状态：_________________________________________________本次服务的解决方案：后续改善建议：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________回访日期：___________情况：________________________________________________建议：_________________________________________________________________________母乳指导服务记录单特殊情况说明：双胞胎/舌系带/病理性黄疸/其他状况______________________________________________胎次：_____分娩孕周：_____剖/顺特殊孕产经历：___________________________________________是否做过乳房B超检查/诊断结果:是/否______________________________________________________出生日期：_______________出生身高/体重：_______cm/_________kg本次服务的辅导与护理，是我和母乳指导共同商定确认后的。后续改善建议我认为有可行性，愿意尝试。客户签名：喂养问题乳房问题喂养建议乳房护理