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一些药物的术前管理－－哪些停用？哪些继续？米勒麻醉学第七版／第八版◦随着医疗水平的进步和医疗需求的不断增高，手术的数量不断提高，手术的技术难度不断增加，病人的年龄跨度不断增大，临床合并疾病也更为多样和复杂◦很多手术病人可能合并有其它内科系统疾病，术前正在服用控制这些疾病和状态的药物◦这些疾病可能对患者的重要脏器产生一定影响，服用的药物也可能和麻醉药物产生交互作用对麻醉管理提出挑战◦因此，作为一名合格的“麻醉医生”必须对相关的疾病和药物有所了解，为术前准备提供有意义的指导2米勒麻醉学第七版的相关建议米勒麻醉学第八版手术当日继续服用的药物1.降压药（ACEI,ARB除外）2.心脏用药（如地高辛）3.抗抑郁药，抗焦虑药，其它抗精神病药4.甲状腺用药5.避孕药6.滴眼剂7.抗烧心和反酸药8.麻醉性镇痛药9.抗癫痫药10.哮喘药物11.激素12.他汀类13.COX-214,MAOIs15，阿司匹林手术日要停用的药物1.口服降糖药2.胰岛素（停用短效制剂，根据DM类型不同调整中长效用量）3.利尿剂（作为降压药使用的噻嗪类除外）4.外用药（霜剂，油剂）手术前一段时间要停的药物1.西地那非（万艾可）术前24小时停用2.NSAIDs－－－48小时3.华法林－－－4天4.氯吡格雷－－7天噻氯比啶－－14天（支架患者有特殊规定）对照第七版和第八版米勒麻醉学◦绝大多数药物是一致的◦部分药物的围术期使用方法更为详尽，具体◦部分药物看似前后矛盾，实则是列出了特殊的使用情况◦降压药◦利尿剂◦抗血小板药物◦胰岛素◦MAOIs降压药第七版◦持续服用至手术当晨第八版◦持续服用至手术当晨，但是有特殊情况：◦对于手术可能大量失血或者低血压会对其产生独特的重大危害的患者，术前12-24小时停用ACEI或是ARBs可能是一个比较明智的选择。◦ACEI，ARBs的持续服用可增加术中发生低血压的风险，尤其是合并利尿剂治疗的患者。低血压往往对液体治疗和升压药物不敏感（血管加压素可能有效）◦ACEI及ARBs对冠心病及其相关危险因素的患者具有长效的保护作用，停药的潜在风险尚不明确。◦因此，必须要对术中发生低血压的潜在可能与持续使用至手术当晨所取得的益处进行权衡。临床常见药物：ACEI：贝那普利（洛丁新）培哚普利（雅施达）依那普利（怡那林）雷米普利（瑞素坦）ARB：缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博维）氯沙坦（科素雅）替米沙坦（美卡素）7利尿剂第七版◦持续服至手术当日第八版◦术前停用（例外：作为降压药物的噻嗪类利尿剂应该持续使用至手术当日）◦袢利尿剂一般停用（体液丢失，低钾血症）。但是有实验证实持续使用并没有提高术中低血压的风险。◦因此，对于严重的高容量，严重的心衰，腹水患者来说持续使用袢利尿剂是合理的，尤其是预计手术液体丢失量不多的情况下。抗血小板药物－－－阿司匹林第七版◦继续使用矫形手术和视网膜手术前7天停药第八版◦对于心血管事件风险超过出血风险的患者（重度CAD,CVD），考虑选择性继续使用阿司匹林。◦如果手术要求逆转血小板功能，阿司匹林应在术前3天停药◦置入DES的患者－－继续使用（除非时间12个月，并且患者，手术医生，心血管医生对停药风险进行讨论）。◦置入BMS患者－－持续使用（除非时间1个月）◦对于所有冠脉支架的患者均应继续使用阿司匹林，无论支架植入时间长短。第七版◦氯吡格雷：术前7天停用◦不合并球部阻滞的患者除外第八版◦局麻或全麻下白内障手术无需停药◦如果需要逆转血小板功能，氯吡格雷需停药7天（噻氯比啶14天）◦对于DES患者，应持续使用（除非时间12个月，患者，手术者，心血管专家讨论评估停药的风险）◦对于BMS患者，持续使用（时间1个月）抗血小板药物－－－吩噻吡啶类抗血小板药胰岛素第七版◦口服降糖药：手术当日停用◦胰岛素：如前所述第八版◦口服降糖药：手术当日停用◦胰岛素：所有患者手术当日停用短效胰岛素（除外胰岛素泵）。2型糖尿病不用或小剂量（最多1/2平时剂量）的长效或复合胰岛素（如70/30复合型）◦1型糖尿病患者手术当日应使用小剂量（1/3平时剂量）的中－长效胰岛素（NPH）◦使用胰岛素泵患者应使用其最低的基础剂量精神类药物◦大多数药物（抗抑郁，抗精神分裂，苯二氮卓）－－持续使用，以防止症状加剧◦MAOIs－－传统：术前3周停药－－最新：持续使用，相应调整麻醉管理方案疗抑郁症的苯乙肼、异唑肼、异丙肼、苯环丙胺、吗氯贝胺、溴法罗明、尼亚拉胺、托洛沙酮治疗帕金森病药司立吉兰，治疗高血压的优降宁，抗菌药物呋喃唑酮、灰黄霉素、异烟肼，抗肿瘤药物甲基苄肼精神类药物◦传统的MAOIs对MAO的抑制作用不可逆◦新型的MAOIs（吗氯贝胺）抑制作用可逆，作用持续时间24小时1.对于MAOIs停药后抑郁症状加重和自杀事件的报道文献中并不少见。2.综合考虑，最安全的方法可能是继续使用MAOIs，相应调整麻醉用药和方案◦避免使用哌替啶和间接血管活性药（麻黄碱）◦手术当晨是否使用应和专业医生协商讨论3.使用三环类抗抑郁药患者复查ECG(延长Q-T间期)，同时关注患者血流动力学变化（抑制去甲肾上腺素和血清素的再摄取，引起对血管活性药的过激反应）4.锂剂使用者要评估电解质，BUN，肌酐水平，停药也有可能导致自杀事件激素－－持续服用◦对于长期服用激素的患者应在手术当日服用平时剂量（应激相关性肾上腺皮质功能不全）◦生理量（5-7.5mg泼尼松＝可的松30mg），◦20mg泼尼松（或其等效剂量），3周－－－－抑制HPA轴，并且这种抑制作用可以持续至停药后1年◦由于患者体质不同，自身激素分泌恢复速度不同，手术应激程度不同，术前的替代剂量应该个体化NSAIDs◦NSAIDs具有可逆性的抗血小板作用，停药后血小板功能即可恢复正常。◦NSAIDs的过早停药没有显示出更大的安全性，反而会加重原有疾病的症状（关节炎，慢性疼痛）◦术前停药可能对于存在围术期AKI风险的患者有价值◦COX-2抑制剂（塞来昔布）血小板抑制作用弱，可以持续使用。◦长效COX-2抑制剂（布洛芬，双氯芬酸）可以增加心血管事件的风险，短效COX-2抑制剂尚无证据（伐地考昔除外）NSAIDs－－通常术前24-72小时停用COX-2:持续服用至手术当日，除非出于对骨愈合的考虑