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异常子宫出血护理查房1了解异常子宫出血的临产表现熟悉异常子宫出血的治疗掌握异常子宫出血病人的护理查房目的2病例介绍疾病相关知识护理问题护理措施查房内容3病例介绍014病史摘要一般资料37床李乐昕女17岁学生主诉月经紊乱3年，阴道出血12天，增多4天5病史摘要现病史：患者14岁月经初潮，初潮3月后自行月经来潮一次，量中，4天净。之后每停经3-4月需口服益玛欣/50mg，4片/日，连续服用5天，停药后月经来潮，量中，色红，无痛经，白带无明显异常。末前次月经2018年4月，之后闭经6月余，2018年10月28日再次自行口服益玛欣/50mg，4片/日，连续服用5天，停药后末次月经2018年11月5日，每天用卫生巾1-2片日用卫生巾，如厕时少许细碎血块，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适。4天前开始出现阴道出血增多，色红，伴血块，1小时湿透一片日用卫生巾，量多时似小便样，无腰酸，无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适，自服优思明1片Q8H及断血流胶囊4片TID，1天后阴道出血无明显减少，头晕、乏力明显，无晕厥。6病史摘要2天前至富阳区第一人民医院就诊，查血红蛋白53g/L，分次予输红细胞7.5U，纤维蛋白原1g，优思明1片口服Q8H及断血流胶囊4片口服TID，阴道流血无明显减少，今下午14时改炔诺酮片8片口服Q8H。因阴道出血仍无明显减少，由120车护送至我院就诊，查血红蛋白54.0g，现仍有阴道多量流血，1小时湿透一片夜用加长卫生巾，头晕乏力明显，无晕厥，无腹痛腹胀等不适，急诊拟“异常子宫出血，重度贫血”收住入院。7病史摘要既往史:既往体健婚育史:未婚，否认性生活体格检查：体温:37℃脉搏:126次/分呼吸:17次/分血压:116/55mmHg病容：贫血性辅助检查：2018.11.17急诊B超：子宫前位，大小8.3*7.1*4.9cm，宫腔内似见6.8*5.7*3.4cm不均回声，内未及明显血流信号。宫腔底部见范围3.4*5.8*1.3cm液性暗区，内液尚清。宫壁回声均匀。阴道内见范围7.4*5.7*3.0cm液性暗区，其内见3.2*3.7*2.4cm不均回声，未及明显血流信号。双卵巢正常大，内均见多个小暗区。子宫增大，宫腔内可疑不均回声（血块？其他待排，建议进一步检查），宫腔及阴道积液，阴道内不均回声（血凝块？）。8治疗经过11.18：11月18日入室后患者BP116-136/55-71mmHg，P126-138次/分，脉律齐，偶感头晕，四肢稍冷，贫血貌，予输红细胞4U，血浆800mL，抗炎，补钙补液支持治疗，由于阴道流血偏多，超声提示宫腔及阴道大量积血，随即患者在B超引导下行诊刮术加处女膜缝合术，术后安返病房，BP88-119/42-65mmHg，P87-138次/分，患者出血量仍大于月经量，2小时湿透半张护理垫，予缩宫素静滴、欣母沛肌注止血治疗，后出血量小于月经量。遵医嘱与补佳乐2片Q6H、妥塞敏0.5片Tid口服。当天由于患者血色素未明显上升，再次输红细胞3U，血浆560ml。9治疗经过11月19日患者BP88-102/48-60mmHg,P65-100次/分，阴道出血量小于月经量，改米非司酮1片Q12H、妥塞敏1片TID口服，缩宫素Bid肌注，纠正贫血，抗炎治疗。11月21日患者生命体征平稳，阴道出血量少于月经量，改米非司酮0.5片Q12H、妥塞敏1片TID口服，缩宫素Bid肌注，纠正贫血，抗炎，护肝治疗。11月22-26日患者生命体征平稳，阴道出血量少于月经量，米非司酮0.5片Q12H、妥塞敏1片TID口服，缩宫素Bid肌注，纠正贫血，护肝治疗。11月27日患者生命体征平稳，无明显阴道出血，予出院。10相关实验室检查结果项目/时间11.1811.1911.2111.2411.27血红蛋白（g/L）5473100102103红细胞计数（10^12/L)）1.742.353.213.273.35血小板计数（10^9/L）6879193329403白细胞计数（10^9/L）15.815.38.26.37.0中性粒细胞分类（%）90.286.457.164.663中性粒细胞绝对值（10^9/L）14.313.24.74.14.43P阴性阴性阴性//纤维蛋白原（g/l）/2.543.51//11相关实验室检查结果项目/时间11.1811.1911.2111.2411.27总蛋白（g/L）39.244.651.254.356.8白蛋白（g/L）24.9283132.135.2谷丙转氨酶（U/L）21421826841谷草转氨酶（U/L）2846821216总钙（mmol/L）1.811.871.962.052.10血淀粉酶（U/L）132125939686葡萄糖（mmol/L）7.726.854.194.644.7312疾病相关知识0213定义异常子宫出血(abnormaluterinebleeding，AUB)指，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何l项不符的、源自子宫腔的异常出血.［１］14月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发21d月经稀发35d周期规律性(近1年的周期之间的变化)规律月经7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长7d经期过短3d经期出血量月经过多80ml月经过少5ml正常子宫出血(月经)与AUB术语的范围[1]15病因FIG0将AUB病因分为两大类9种，按英语首字母缩写为“PALM—COEIN”。“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和／或组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。16病因ＰＡＬＭ子宫内膜息肉所致AUB（AUB—P）子宫腺肌病所致AUB（AUB—A）子宫平滑肌瘤所致AUB（AUB—L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB—M）17病因Ｃ０ＥＩＮ全身凝血相关疾病所致AUB（AUB—C）排卵功能障碍所致AUB（AUB—O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB—E）医源性AUB（AUB—I）未分类的AUB（AUB—N）18AUB-O病因多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）甲状腺功能减退高泌乳血症卵巢功能异常心理应激肥胖厌食体重减轻高强度体育训练内分泌系统疾病、其他任何可能引起下丘脑－垂体－卵巢轴异常，从而引发排卵障碍因素内分泌疾病其他病因19AUB-O的诊断一般评估：病史和体格检查实验室检查：血常规，甲状腺功能，血HCG，血清性激素明确排卵情况：包括基础体温测定(BBT)、估计下次月经前5—9d(相当于黄体中期)血孕酮水平测定等评估盆腔器官及子宫内膜：经阴道超声检查，必要时子宫内膜活检，宫腔镜检查20AUB-O的治疗止血调整周期21AUB-O止血治疗孕激素子宫内膜脱落法大剂量雌激素内膜修复法复方短效口服避孕药（COC）高效合成孕激素内膜萎缩法诊刮22孕激素子宫内膜脱落法①黄体酮：20-40mg，每日肌肉注射，共3～5d。②地屈孕酮(其他名称：达芙通)：10mg，每日2次口服治疗，共10d。③微粒化黄体酮胶囊(其他名称：琪宁)：200-300mg，每日1次口服治疗，共10d。④醋酸甲羟孕酮(MPA)：6-10mg，每日1次口服治疗，共10d。23大剂量雌激素内膜修复法①苯甲酸雌二醇：初始剂量3-4mg/d，分2-3次肌内注射，若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量，也可从6-8mg/d开始，每日最大量一般不超过12mg。出血停止3d后开始减量，通常以每3天递减1/3量为宜。②结合雌激素：每次1.25mg或戊酸雌二醇(其他名称：补佳乐)每次2mg，口服，每4～6小时1次，血止3d后按每3天递减1/3量为宜。24COC每次1-2片，每8～12小时1次，血止3d后逐渐减量至每天l片，维持至第21天25高效合成孕激素内膜萎缩法炔诺酮(其他名称：妇康片，0．625mg/片)治疗出血量较多的功血时，首剂量为5mg，每8小时1次，血止2～3d后，每3天递减1/3量，直至维持量为每天2.5-5.0mg；持续用至血止后21d停药，停药后3～7d发生撤退性出血。也可用左炔诺孕酮1.5-2.25mg/d，血止后按同样原则减量。26诊刮刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑使用刮宫术。对于无性生活史青少年，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内米组织学者，不轻易做刮宫术，对于B超提示宫腔异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断准确率。27AUB-O调周期治疗孕激素后半周期疗法雌孕激素序贯法低剂量COC左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）28孕激素后半周期疗法孕激素停药后短期内即有撤退性出血，从撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10-20mg/d，共10d，或微粒化黄体酮胶囊200—300mg/d，共10d，或MPA4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14d。酌情应用3-6个周期。29雌孕激素序贯法从撤退性出血第5天起，结合雌激素1.25mg或补佳乐2mg每天一次，连服21日，服雌激素11日起加用黄体酮每日10mg，连用10日。连续3个周期为一疗程。30COC在止血用药撤退性出血第5天起，使用口服避孕药一天一片，连续3个周期为一疗程，病情反复者可酌情延长至6个周期。31LNG-IUS基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制子宫内膜生长，可减少出血量，预防不排卵导致的子宫内膜增生及AUB-O合并的子宫内膜增生。特别适合病程长、病情反复发作、肥胖和围绝经期患者32已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫33护理问题0334护理问题1、活动无耐力：与月经过多、经期延长造成贫血有关2、焦虑：与反复阴道流血，担心不孕或恶变，环境改变有关3、有感染的危险：与长期反复阴道出血导致贫血，机体抵抗力下降有关4、知识缺乏：与缺乏正确使用性激素的知识有关35护理措施0436护理措施1、病情观察严密监测患者，并记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征，记录患者的阴道出血量，明确性质，嘱患者保留会阴垫以便能准确估计出血量。若患者阴道出血量较多时，应立即嘱患者卧床休息，勿剧烈运动，并遵医嘱给予止血、备血、输血等。37护理措施2、饮食指导患者阴道出血过多时常常可导致贫血出现，而补充营养、纠正贫血、提高机体的抵抗力对异常子宫出血的治疗具有非常重要的意义。因此，要鼓励患者多进食含高蛋白、维生素c及丰富铁质的食物，如蛋黄、猪肝等。当患者出现贫血及性激素治疗的不良反应时，如恶心、呕吐等，患者一般食欲较差，此时应强调补充营养的重要性，鼓励患者多餐少食以保证其充足营养的供给。[2]38护理措施3、预防感染严密观察与感染有关的征象，如体温、脉搏、子宫体压痛等，监测白细胞计数和分类，同时做好会阴部护理保持局部清洁。如有感染征象，及时和医师联系病遵医嘱进行抗生素治疗。39护理措施4、用药护理向患者解释使用性激素治疗异常子宫出血的道理及遵医嘱的重要性，说服患者严格执行医嘱、正确服药激素药口服后，患者偶尔会出现恶心等不适，应在饭后服用此药。部分患者用药后会出现肝功能异常症状，一般停药后，肝功能会恢复正常，此种情况应向患者解释清楚，长期服用该药的患者应长期监测肝功能的变化。40护理措施5、服用性激素健康宣教(1)按时按量正确服用性激素，保持药物在血中的稳定程度，不得随意停服和漏服，以免因性激素使用不当引起异常出血。(2)药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3天减量一次，每次减量不得超过原剂量的1/3，直至维持量。(3)维持量服用时间，通常按停药后发生撤退性出血的时间，与病人上一次行经时间相应考虑。(4)指导病人在治疗期间严格遵医嘱正确用药，如出现不规则阴道流血，应及时就诊。41护理措施6、心理护理医护人员应向患者及家属讲解该疾病的发生、发展过程以及性激素应用的目的、效果及不按医嘱用药可能导致的后果等，提高患者及家属对此病的认知水平，使患者的紧张、恐惧心理得以缓解，避免出现劳累过度的情况，加强患者的营养，去除诱使异常子宫出血发生的因素，增强患者战胜疾病的信心。[2]42小结0543