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第八节正常分娩一、影响分娩的因素概述：影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。考点531（一）产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。1.子宫收缩力：是临产后的主要产力。是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出。其特点有：（1）节律性：临产开始时：宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全后：宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒。（2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称。（3）极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。（4）缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）:是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量.腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。3.肛提肌收缩力:有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；考点532（二）、产道（同“骨盆的三面五线”）概述：产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。1.骨产道：（1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。③入口斜径：平均值约为12.75cm。（2）中骨盆平面：前为耻骨联合下缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。（3）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。③出口前矢状径：平均值为6cm。④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和＞15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。（5）骨盆轴与骨盆倾斜度①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复，上段厚，下段薄，形成环状隆起，成为生理缩复环。（2）宫颈的变化：①宫颈管消失：初产妇：多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇：多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。（3）骨盆底、阴道及会阴的变化：阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。考点533（三）、胎儿：（记住三个抬头径线！）1.胎儿大小：在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。（1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。（2）胎头径线：①双顶径：是最大的横径，判断胎儿大小，成熟大于8.5cm，平均长度约9.3cm；判断胎儿成熟度②枕额径：为鼻根上方至枕骨粗隆间距，隆胎头以此径衔接，入盆后以枕额径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm。③枕下前囟径：为前囟门中央至枕骨隆突下方的距离平均约9.5cm。胎头俯屈后以此通过产道。足月时9.5cm。（中骨盆是10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过）。考点534二、枕先露的分娩机制概述：是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。记住红色的考点就行1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。2.下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；（3）胎体伸直伸长；（4）腹肌收缩使腹压增加。3.俯屈：原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以适应产道。4.内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，在肛提肌收缩力作用下，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转为逆时针。胎头于第一产程末完成内旋转动作。（口诀：肛提逆内45）。5.仰伸：胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。（脸出来）6.复位及外旋转：胎头枕部向左旋转45度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。（顺时针45）7.胎肩及胎儿娩出：外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。三、先兆临产及临产的诊断考点535（一）先兆临产分娩发动之前，出现预示将临产的症状。（1）假临产特点：宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。（2）胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。（3）见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。考点536（二）、临产的诊断临产的标志是：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。四、分娩的临床经过及处理考点537（一）、总产程及产程分期：1.总产程：分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。2.产程分期（时间数据需牢记）①第一产程：又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全10cm。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。②第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。（时间应小于2小时）③第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。考点538（二）第一产程的临床经过及处理1.第一产程的临床表现①规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。②.宫口扩张：当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢进入活跃期后扩张速度加快。③胎头下降程度：定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。④胎膜破裂：前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多发生在宫口近开全时。2.第一产程的进展及处理（1）子宫收缩：定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉。（2）胎心：（1）潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。3.宫口扩张及胎头下降：潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，16小时称为潜伏期延长。活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，841方案，1是第二产程平均时间活跃期又划分3期：重要（1）加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。（2）最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2小时。（3）减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。注：胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“S0”表达（衔接）中骨盆平面在坐骨棘平面上1cm时，以“S-1”表达(没达到)在坐骨棘平面下1cm时，以“S+1”表达4.破膜：在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。5.血压：于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。6.饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。7.活动与休息：临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。8.排尿与排便：临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠。灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。灌肠致压力改变9.肛门检查：临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。10.阴道检查：在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。11.其他：备皮、难产史行骨盆外测量。三、第二产程的临床经过及处理考点539（一）临床表现宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不回缩，称胎头着冠。考点540（二）观察产程及处理（1）密切监测胎心：应每5～10分钟听一次胎心（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展(3)接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。（4接产保护全阴:胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。四、第三产程的临床经过及处理考点541（一）临床表现：胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，下段被扩张（宫颈在收缩）②剥离的胎盘降至子宫下段，不再回缩，阴道口外露的一段脐带自行延长③阴道少量流血④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。总结：宫体硬+脐带外露不会缩+阴道少量流血考点542（二）处理（1）新生儿处理：①首先清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新儿大声啼哭，表示呼吸道通畅。②处理脐带：扎两道线，中间剪断。③新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。（2）协助胎盘娩出；（3）检查胎盘胎膜；（4）检查软产道；（5）预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。①可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10～20U；②若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。附：阿普加评分说明（儿科考）：①满分10分：属正常新生儿；②4～7分：为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；③0～3分：为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给注：氧缺氧较严重的新生儿：应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均7、8分。阿普加表：体征0分1分2分每分钟心率0＜100次≥100次呼吸0浅慢，不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身粉红考点543第九节、遗传咨询、产前筛