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手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：1216021431第四节胰腺疾病一、急性胰腺炎考点268、病因1、胆道疾病；最主要为胆石症。2、大量饮酒和暴饮暴食：3、胰管阻塞；4、内分泌与代谢障碍5、手术与创伤6、药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。留神秦始皇7、感染。考点269、机制自身消化理论：胰液进入十二指肠后，首选被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。①磷脂酶A：胰腺坏死。②激肽酶：微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。③弹力蛋白酶：胰腺出血和血栓形成。④脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。爱死白雪太羞涩脂肪坏死就在这手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：1216021431考点270、胰腺炎病理改变1.水肿型（常见）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长（3－4周）的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。考点271、胰腺炎的临床表现1.症状（1）腹痛是本病的主要表现和首发症状。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛，刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻。呕吐后腹痛不能缓解。（2）恶心、呕吐、腹胀、休克、发热、水电解质紊乱（重症者血钙多低于2mmol/L）。2.体征（1）轻症：上腹痛、腹胀、肠鸣音减弱。（2）坏死型：灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）、钙皂斑。考点272、胰腺炎的并发症1、全身主要：成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。2、局部并发症：①胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。②假性囊肿：没有高热，病后3-4周，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。考点273、胰腺炎的辅助检查1.首选：①血清淀粉酶：淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比。血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，24-48小时开始下降。持续3～5天。②尿淀粉酶：升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。③血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。③血钙：血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。2.确诊：增强CT手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：1216021431考点274、诊断与鉴别诊断1.根据实验室检查和；临床表现诊断；2.有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙显著下降2mmol／L以下，血糖11．2mmol／L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。3.影像学检查（1）腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。（2）增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。考点275、内科治疗1、监护重症病人。2、维持水、电解质平衡，防止休克。3、抑制或减少胰液和胰酶分泌：禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。4、抗菌药，选用各种有效的抗生素。5、解痉镇痛：选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用杜冷丁，但不能用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。6、糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。7、抑制胰腺活性。也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。考点276、外科治疗适应证：①不能排除其他急腹症②继发性的胰腺感染、脓肿；③经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；④爆发性胰腺炎经短期（24h）多器官功能衰竭不能纠正；⑤合并胆道疾病；⑥肠瘘或者胰腺假性囊肿。手术方式：坏死组织清除加引流术。对于有胆道结石梗阻、感染的病人，应在72h内手术。二、胰头癌考点277、胰头癌的临床表现1、腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：12160214312、黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。①消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全。可导致腹泻，而胆管癌一般没有。②黄疸时可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征（库瓦济埃征）3、实验室检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等酶学改变。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。血液肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9等肿瘤标志物可能升高，但这种改变并不绝对。4、影像学检查(1)CT胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。(2)B型超声（首选）：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3㎜），并可发现胰头部占位性病变等。(3)内镜超声不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。(4)胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性率。（5）ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润考点278、诊断胰头癌：进行性黄疸+酱油色尿（陶土色大便）黄疸表现，可以有腹泻，胆囊肿大。尿胆红素阳性。胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻，考点279、治疗手术切除是胰头癌有效的治疗方法。1、胰头十二指肠切除术（Whipple手术）切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。2、保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。3、姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐医学教`育网搜集整理受较大手术的患者。三、壶腹周围癌考点280、壶腹周围癌常见临床症状题眼：波动性，间歇性的进行性黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。考点281、壶腹周围癌的诊断手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：1216021431ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。十二指肠腺癌出血最常见；胆总管下段癌恶性最高。第五节肠道疾病总结：肠结核好发部位是：回盲部克罗恩病好发部位是：回肠末段溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠；最常见的并发症是中毒性巨结肠；结肠癌的好发部位是：乙状结肠。一、克罗恩病治不好考点282、克罗恩病的病理改变手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：1216021431病变主要位于回肠末段和邻近结肠。1、形态特点①病变呈节段性或跳跃性，而非连续。②溃疡特点：早期鹅口疮样溃疡，后期纵行、裂隙溃疡，可深达黏膜下层甚至肌层；③病变累及肠壁各层，为全壁性肠炎。肠壁增厚肠腔狭窄可形成肠梗阻。2、病理特点：非干酪坏死性肉芽肿。由于粘膜下层水肿和炎性细胞侵润，使粘膜隆起呈铺路卵石状.考点283、临床表现及并发症1、消化系统表现：腹痛：为最常见症状。常于进餐后加重。排便或肛门排气后缓解。腹泻：亦为本病常见症状之一，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。腹部包块；瘘管形成：因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，常用来与溃疡性结肠炎作鉴别，2、全身表现：发热：为最常见的全身表现之一。营养障碍。3、肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等.4、并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征。考点284、克罗恩病的诊断1、X线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征（肠结核也会出现）；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。2、结肠镜检查：克罗恩病的确诊，用结肠镜检查非干酪坏死性肉芽肿。考点285、克罗恩病的治疗1、首选：氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（特异性的药物）仅适用于病变局限在结肠者。2、糖皮质激素：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。3、免疫抑制剂：硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。副作用大手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：12160214314、手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。容易复发不首选，用于并发症的治疗二、溃疡性结肠炎考点286、溃疡性结肠炎的病理改变1、溃疡性结肠炎的好发部位：直肠乙状结肠。可以扩展至降结肠，横结肠。2、溃疡性结肠炎是呈连续性、非节段性分布。3、病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见，所以溃疡性结肠炎瘘管很少见。考287、溃疡性结肠炎的临床表现1、消化系统表现1)腹泻：主要是黏液脓血便，它是本病活动期的重要表现。轻者每日2-4次，重者10次以上。2）腹痛：腹痛－便意－便后缓解。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜都可呈持续性剧烈腹痛。3）体征：若有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等腹膜刺激征的表现，说明是并发了中毒性结肠扩张，肠穿孔等并发症。4）全身表现：中，重型患者可有低热，如果出现高热多提示有合并症或见于急性暴发型型。5）肠外表现：和克罗恩病一样，可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。考点288、溃疡性结肠炎的并发症1、中毒性巨结肠：最常见也是重严重的并发症。好发于横结肠，诱发因素：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊，抑制了肠蠕动。临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后很差，可以引起肠穿孔。腹肌强直2、直肠结肠癌变：溃疡性结肠炎有5%－10%可发生癌变，而克罗恩病是不会发生癌变的。考点289、溃疡性结肠炎的辅助检查1、结肠镜检查：该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。内镜下所见：①粘膜下有多发性的浅溃疡，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血，水肿。②黏膜粗造成细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物。③假息肉（炎性息肉）的形成。结肠镜下黏膜组织学见炎症性反应，可有埿烂，溃疡，隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮变化。手把手教执医冲刺班消化系统第三讲距离2013年执医考试还有92天联系QQ：12160214312、X线钡剂灌肠检查：结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免诱发中毒性巨结肠。考点290、溃疡性结肠炎的治疗（同克罗恩）1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（SASP）