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执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431第九节心包疾病和心脏损伤考点166、病因：风湿热、结核及细菌感染。结核为主。考点167、临床表现1、纤维蛋白性心包炎症状：①心前区、胸骨后疼痛为主要症状；性质同心绞痛；②与呼吸运到有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；体征：心包摩擦音是纤维性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生与相关性，多位于心前区，以胸骨左缘第3-4肋间最为明显；2、渗出性心包炎（1）症状：呼吸困难是最突出症状；严重时端坐呼吸。（2）体征：①浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音。-----心包积液②心包积液征（Ewart征）：心音遥远，在左肩胛角下出现浊音及支气管呼吸音。③奇脉：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。（与胸腔的负压有关）考点168、辅助检查1、X线检查：对渗出性心包炎有一定价值，心脏向两侧扩大，呈烧瓶状。尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，与心衰相区别。成人心包积液少于250ml、儿童小于150ml时，X线难以检查出积液。2、心电图（ECG）：①ST段弓背向下抬；②QRS低电压（绝对值小于0.5mV），大量积液时可见电交替；3、超声心动图（UCG）:确诊方法，对诊断心包积液简单易行，迅速可靠.考点169、治疗1、病因、对症治疗：非甾体抗炎药为主要药物：布洛芬首选；2、心包穿刺：解除心脏压塞症状；3、心包切开引流：如化脓性心包炎时使用；反复发作则切除心包。考点170、心脏压塞的临床表现及治疗执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431症状：1、心包压塞征（Beck三联征）：颈静脉怒张；动脉压下降，心音遥远。2、奇脉；首选：心包穿刺术，解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状。（1）指征：①判定积液性质和病原；②有心脏压塞时，抽液减轻症状；③化脓性心包炎时，穿刺给药。禁忌症：主动脉夹层、凝血障碍。（2）注意事项：抽液量第一次不宜超过200ml，过多了造成肺水肿。以后再逐渐增到300~500ml。（心包抽液235）题眼：纤维蛋白性心包炎=心前区疼痛+心包摩擦音（抓刮样）渗出性心包炎=心音遥远+Ewart阳+呼吸困难+心浊音界向两侧扩大执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431第十节：休克一、概论休克是机体有效循环血容量减少、发病机制：组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。考点171、发病机制有效循环血容量锐减及组织灌注不足，细胞代谢紊乱以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。（缺血必缺氧）1、微循环的三期变化：（1）微循环收缩期：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，升血压。特点：只出不进导致低灌注缺氧，血压正常或轻度升高。（2）微循环扩张期：细胞处于无氧状态，乳酸等产物蓄积，微循环广泛扩张。特点：只进不出，导致血压进行性下降，意识模糊。（3）微循环衰竭期：不可逆，引起DIC，血液处于高凝状态。补充：微循环：由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。2、代谢改变（不用掌握）3、炎症介质与缺血再灌注损伤；4、内脏器官激发损害。考点172、临床表现1、休克代偿期：轻度休克：脉搏一般在100次/分以下；表现：①兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率呼吸加速、过度换气。②血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。③早期可逆转。病理调节改变：主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。2、休克抑制期(失代偿期)：中度休克：脉搏一般在100~200次/分以下；重度休克：脉搏速而细弱或摸不清。失血40%以上。表现：①神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压进行性下降、脉压更缩小。尿少甚至无尿。②可造成代酸。记忆：120脉搏=100，1600失血=800为中度休克。分程神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血尿*估计失血执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431注：*成人的低血容量性休克。人体的血液占全身的体重的7%-8%考点173、诊断与监测(重要)1、诊断：根据休克的临床表现诊断。2、休克的监测考点174、一般监测（1）精神状态：脑组织灌注和全身循环状况的反应。（2）皮肤温度、色泽（3）血压：收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg是休克存在的表现；（4）脉率：脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数（概念：脉率/收缩压）休克指数：0.5提示无休克；0.5-1.0为休克前期。1.0～1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。（5）尿量：是休克期反映肾血液灌注及其他器官血流灌注最简单可靠的指标。①尿量30ml/h、比重增加者——肾血管收缩和供血量不足②血压正常但尿量仍少且比重偏低者——提示急性肾衰竭，此时CVP正常。④尿量维持在30ml/h以上时，则休克以纠正。考点175、特殊监测（1）中心静脉压（CVP）：期度色泽温度管量量休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压减小正常正常20%以下（800ml以下）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100-200次/分收缩压70-90mmHg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20-40%(800-1600ml)重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不到收缩压70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml）执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431最常用的检测指标。代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化。CVP的正常值为5～10cmH2O。＜5cmH2O时，表示血容量不足；＞15cmH2O时，则提示心功能不全（肺动脉高压）、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；＞20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。（2）肺毛细血管楔压（PCWP）和肺动脉压（PAP）：反映肺静脉，左心房和左心室的功能.PAP的正常值10-22mmHg（1.33-3Kpa）；PCWP的正常值是6-15mmHg(0.8-2.0Kpa),与左心房内压接近。PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）；PCWP增高可反映左心房压力增高（例急性肺水肿）。（mmHg换Kpa则原数*4/30；Kpa换mmHg则原数*30/4(x7.5)（3）心排出量（CO）和心脏指数(CI)：CO：是心率和每搏排出量的乘积，成人CO正常值：4-6L/min；除以体表面积就得到心脏指数(CI),正常值为2.5-3.5L/(min*㎡)。CI是最适合在不同个体间比较的心功能指标。（4）动脉血气分析休克时可因肺换气不足，出现体内二氧化碳聚积致PaCO2明显升高；相反，如患者原来并无肺部疾病，因过度换气可致PaCO2较低；若PaCO2超过45~50mmHg时，常提示肺泡通气功能障碍；PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。（5）动脉血乳酸测定：正常值为1-1.5mmol/L，危重患者允许到2mmol/L。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重。它是反映休克的预后及休克的严重程度。休克导致高乳酸血症、无氧酵解。（6）DIC的检测：当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；4.3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；xiuke66⑤涂片中破碎红细胞超过2%等。考点176、治疗尽早去除引起休克原因，尽快恢复有效循环血量；扩容是关键纠正微循环障碍，提高心脏功能和恢复人体的正常代谢，防止发生多器官功能障碍综合征。（1）急救措施：尽快创伤制动，大出血止血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢（躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°）。两头高，头更高（2）补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。首选平衡液。（3）积极处理原发病：外伤病人大休克----坑休克同时手术止血，一起来。（4）纠正酸碱平衡失调：主张宁酸毋碱。（5）血管活性药物应用：少用缩血管药，扩容基础上用扩血管药。（6）治疗DIC，改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。（7）皮质类固醇和其他药物的应用：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。二、低血容量性休克考点177、补充血容量：首选平衡盐溶液。若血红蛋白浓度大于100g/L可不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞；在70-100g/L时，输红细胞。可根据患者的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；先快后慢，先盐后糖。急性失血量超过总量的30%可输全血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环，以纠正低血容量。中心静脉压与补液的关系（年年考）血压CVP原因处理原则正常高容量血管过度收缩（静脉收缩）舒张血管正常低血容量不足（低）补充血容量（适当补液）低高血容量相对过多（高）或心功能不全（衰）给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管低低血容量严重不足（低）充分补液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）补液试验：确定是否是“衰”还是“低”补液后无效是“衰”有效是“低”歌诀：执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431常压CVP，高缩低就低；低压CVP；高高衰低低；正常衰或低；补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则表示心功能不全。三、感染性休克考点178、常见致病菌和发病机制1、常见致病菌：G-最常见：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌、结核杆菌、破伤风与气性坏疽杆菌、真菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌，为内科常见的感染致病菌。2.发病机制感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。在确诊为感染性休克的患者中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（SIRS）：①体温38°C或36°C；②心率90次／分；③呼吸急促20次／分或过度通气，PaC0235mmHg；④白细胞计数12×109／L或4×109／L，或未成熟白细胞10%。考点179、临床表现临床表现冷休克（低动力型、低排高阻型）暖休克（高动力型、高排低阻型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈的时间延长1-2秒脉搏细速慢、有力脉压（mmHg）＜30(4kPa)＞30(＞4kPa)尿量（/h）＜25ml＞30ml“暖休克”较少见，不太严重，为G+感染引起的早期休克；“冷休克”较多见，更为严重，由G-感染引起。暖休克不及时治疗会发展到冷休克。执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431考点180、治疗首先是病因治疗，原则是抗感染的同时抗休克，同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。抗休克治疗无效时应考虑手术治疗休克。1、补充血容量：此类患者休克的治疗首先以输平衡盐溶液为主；感染性休克的病人先扩张血管；2、控制感染：主要措施是应用抗菌药物