全髋关节置换术术前模板测量步骤及注意事项

全髋关节置换术术前模板测量步骤及注意事项作者：JS初谈全髋关节置换术的术前计划中，模板测量有着重要的意义：它可以帮助术者更好的重建髋关节的生物力学；辅助术者选择更合适的固定方式和假体类型；协助术者更好的认识骨性畸形和可以利用的解剖标记，从而改善术中假体放置的位置；让术者对三维的重建有更好的理解。测量过程主要包括以下三个方面：一．测量前的准备和注意事项1.双髋关节正侧位X-ray•拍摄正位时要求髋关节内旋10-15度•以抵消因为股骨颈前倾的影响•充分显示股骨颈•避免低估股骨的偏距Offset2.评估X线放大率•标准髋关节X线片放大率约为20%•部分医院X线可能已做校正为1：1•根据放大率标定、选择模板3.评估X线片的解剖标记及畸形部位•重要解剖标记：泪滴、髂坐线及髋臼外上缘（见下图）a)泪滴：泪滴是髋臼四边体和髋臼窝在切线位的成像，其下缘相当于髋臼假体内下缘放置的水平（或稍高）；b)髂坐线：加深髋臼时不能突破的底线；c)髋臼外上缘：模型测量时臼杯外上缘的覆盖程度可用于指导和提示术中臼杯放置的位置。如下图可见，若术前测量臼杯外上缘与髋臼外上缘平齐，而术中臼杯外上缘内陷提示可能假体位置异常。•畸形部位（髋臼侧或股骨侧）的识别（单侧畸形有时可参考对侧进行后续测量）a)发育不良b)骨赘c)髋内/外翻d)前/后倾异常e)创伤/术后改变：如骨折，截骨术后改变f)其他：如大转子突出（Greatertrochantericoverhang），需行大转子截骨才能放置股骨假体（见下图）。4.评估下肢长度（见下图）•骨盆参考线选择a)泪滴连线（常用）b)坐骨结节下缘连线（常用）c)双侧骶髂关节最远端连线d)两侧闭孔对称部分的连线•股骨固定参考点的选择（短缩时参考点上移）a)小转子（常用）b)大转子c)旋转中心5.股骨类型（可用于指导固定方式及假体的选择）：DorrClassification•A:漏斗型（或细长香槟酒杯型）•B:正常型•C:烟囱型A/B型建议用非水泥型，C型建议用水泥型二．髋臼侧的测量1.髋臼假体下缘放置的高度：约为泪滴水平或稍低（泪滴的下缘为髋臼切迹，相当于髋臼的前下部）2.髋臼假体外展角：相对于骨盆参考线（如两侧泪滴的连线）外展45度3.内外侧的放置位置：既要覆盖髋臼轮廓，又不能突破内侧的髂坐线或泪滴的外缘。早期的观点希望通过加深髋臼来降低重力的力矩，从而减少髋关节的反应力，故而希望假体靠近髂坐线和泪滴外缘线（如下图）。目前加深髋臼使股骨头中心化的观点已被保留髋臼软骨下骨的观点所替代（出自CAMPBELL’SOPERATIVEORTHOPAEDICS13thedition），所以希望在覆盖髋臼轮廓的情况下尽量保留软骨下骨（见下图）4.标注髋臼假体外上缘相对于髋臼外上缘的相对位置，作为术中参考（详见前面所述）5.标注重建后髋关节的旋转中心（上图中的黑点），髋臼假体型号和位置固定后，可以通过内衬的选择改变其重建后的旋转中心（上图中黑点外下方的空心黑圆圈）三．股骨的测量（髋臼测量的重点之一是确定旋转中心，而股骨测量的重点是要确定颈长和偏距Offset）1.正侧位上通过髓腔的匹配选择假体的大小，生物型假体重点是近端匹配，骨水泥假体股骨近端保留4mm、远端保留至少2mm的骨水泥套（骨水泥髋臼假体下方需保留至少2-3mm的骨水泥套）2.通过是否需要矫正下肢长度来选择颈长和股骨头在垂直方向与髋臼假体中心的距离：当患侧肢体与健侧等长时，即不需要延长肢体时，股骨头中心与髋臼假体旋转中心同水平或重叠；如若因股骨头塌陷，患侧肢体短缩1cm，那么通过颈长的选择要使X线片上标注的股骨头的中心高于髋臼假体的旋转中心1cm（如下图）3.确定假体大小、股骨头中心和颈长后，根据假体的位置标注股骨颈的截骨线，并测量其距离小转子的距离留作术中参考（见下图）4.偏距的选择（股骨头中心相对于髋臼中心的水平间距）：通常是需要保持或稍微延长偏距，因为偏距短缩会降低软组织张力并容易导致术后关节的不稳定；但是肢体延长时，也会增高周围软组织的张力，所以对于偏距的调整需要综合评估和处理，模板测量的原则是不需要延长偏距时可以选择股骨头中心于髋臼假体中心重叠(或没有水平间距的上/下方)；需要延长偏距时选择股骨头中心位于髋臼假体中心的内侧。有些股骨模板上同时带有标准和高偏距假体股骨头中心的位置可供选择5.观察股骨假体相对于大转子的位置：可以从大转子尖端引水平线，观察其与股骨头中心或股骨头的相对高度，作为术中评估假体植入深度的参考实例图：股骨头内上方小红点为股骨头的中心，下方大红点为髋臼假体的旋转中心，由于股骨头塌陷短缩，考虑延长肢体，故而股骨头中心位于髋臼假体旋转中心上方；髋关节内侧间隙尚可，不考虑增加偏距，故而股骨头中心与髋臼假体旋转中心之间没有水平间距；股骨颈下方的红点为股骨颈截骨位置；大转子尖端的水平线显示：股骨头中心稍低于大转子尖端，可作为术中参考参考书籍：DanielJ.Berry,MD,JayR.Lieberman,MD,Surgeryofthehip.ElsevierInc.2013FrederickM.Azar,MD,JamesH.Beaty,MD,S.TerryCanale,MD,CAMPBELL’SOPERATIVEORTHOPAEDICS13thedition.ElsevierInc.2017参考文献：Dorr,L.D.,etal.(1993).Structuralandcellularassessmentofbonequalityofproximalfemur.Bone14(3):231-242.Stigler,S.K.,etal.(2017).Digitaltemplatingintotalhiparthroplasty:Additionalanteroposteriorhipviewincreasestheaccuracy.WorldJOrthop8(1):30-35.DanielJ.Berry.TotalHipArthroplastyinPatientswithProximalFemoralDeformity.备注：部分图片来自网络