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肠外营养Companyname应选择哪些病人？有明显中重度营养不良处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施营养支持7天内口服饮食达不到预期足量最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%营养风险（营养风险筛查评分≥3分）Companyname营养不良风险筛查NRS疾病严重程度•1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗病人虚弱但不需卧床•蛋白质需求略增加，口服可弥补•2分:需要卧床•蛋白质需求增加，大多数可经营养支持恢复•3分:在加强病房靠机械通气支持•蛋白质需求增加，营养支持不能弥补可使蛋白质分解和氮丢失明显减少营养状态低减程度•0分:正常营养状态•1分:轻度•3个月内体重丢失5%•食物摄入为正常需要量的50－75％•2分:中度•2个月内体重丢失5%•BMI［20.5-18.5］•前一周食物摄入为正常需要量的25－50％•3分:重度•1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）•BMI18.5•前一周食物摄入为正常需要量的0－25％年龄•0分:70岁•1分:70岁以上4NRS评分≥3分Companyname5Companyname肠外营养输注途径经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密度的肠胃营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10--14天。如果经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管。肠外营养支持时间预计＞10-14天，建议采用CVC或PICC置管。.....6Companyname2008版临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册Companyname需要多少热量？时机•对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定---包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。20-25kcal/kg.d•危重症患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/kg.d。25-30kcal/kg.d•在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。8Companyname肠外营养的组成糖（供能1g=4kcal）脂肪（供能1g=9kcal）氨基酸（合成蛋白质，不提供能量）NPC:N=150-200/10.1-0.25g/kg.d1g=4kcal1g=30g肌肉其它（补充微量元素、维生素、电解质等）9脂肪25-50%糖50-75%1~1.51Companyname常用药品参数体积（ml）PH能量（kcal）渗透压（mosm/L）20%脂肪乳（C6~24）250约7.648827330%脂肪乳（C14~24）250875431020%结构脂肪乳（C6~24)2508490350ω-3鱼油脂肪乳注射液10081123408.5%氨基酸（3.5g氮）2505.687.5810体积（ml）糖（g）能量（kcal）渗透压（mosm/L）5%葡萄糖25012.5502505002510025010%葡萄糖5005020050050%葡萄糖25012550025002010402500脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）1440PH5.6100075010Companyname常用药品参数药品主要成分理化性质用法葡萄糖最终三升袋含糖决定渗透压：外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度10%中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17%安达美碘化钾、氟化钠、氯化铬、氯化锰、氯化铁、氯化铜、氯化锌PH:2.2渗透压1900mosm/kg.H20故未稀释不能输注。10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。格利福斯每支(10ml)含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol，钠20mmol)。PH值7.4渗透压2760mosm/kg·H2O，故未稀释不能输注。成人肠外营养的磷补充剂水溶性维生素（水乐维他）硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟酰胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、维生素C钠、生物素、叶酸、维生素B12稳定性差，加入葡萄糖中应注意避光。成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶。可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄糖中。脂溶性维生素（维他利匹特）维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1、大豆油、卵磷脂【禁忌】含维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用，不宜合用。成人和11以上儿童一日一支（10ml）可加入脂肪乳中。15%氯化钾10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体门冬氨酸钾镁10ml换约0.2gKCl维生素C强还原性成人每次2～4g葡萄糖酸钙低钙血症，一次1g。1支/1300ml液体胰岛素注意补充损失量11Companyname脂肪乳注射液(C14～24)可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。脂肪超载综合征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等。本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度，连续使用一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力（离心，如果血浆呈乳状、或查血清甘油三酯）。采血时，如本品还没有从血流中完全清除，则将干扰其它实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多数病人在本品输注后5～6小时，即可被完全清除。新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能试验和血清甘油三酯浓度。12Companyname中/长链脂肪乳注射液(C6～24)如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。【禁忌】严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：•脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎。•胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。13Companyname结构脂肪乳注射液(C6-24)力文14•清除速度快于只含LCT以及MCT物理混合的脂肪乳。•供能效果更好。Companynameω3鱼油脂肪乳(尤文)100ml：10g（精制鱼油）：1.2g（卵磷脂）每日剂量：1ml—2ml/kg。以体重70kg患者为例，其每日输注量为70ml—140ml。注意事项：应每日检查血清甘油三酯水平。应定期检查血糖、酸碱平衡、体液平衡、血清电解质、血细胞计数，接受抗凝治疗的患者还应定期检查出血时间。脂肪乳输注期间，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。15Companyname8.5%复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要。一般剂量为一日输入0.15-0.2g氮/kg，例：70kg，10.5-14g氮。本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用。16Companyname丙氨酰谷氨酰胺注射液力太(力太）需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养本品为一种高浓度溶液，不可直接输注。100mL本品应加入至少500mL载体溶液)，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。【禁忌】严重肾功能不全(肌酐清除率25mL/分)或严重肝功能不全的患者禁用。17Companyname脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）葡萄糖（11%）885ml氨基酸（18AA)300ml20%脂肪乳255ml总能量1000ml渗透压830mosm/L总体积1440ml18【禁忌】-对鸡蛋或大豆蛋白或处方中任一成份过敏者-重度高脂血症-严重肝功能不全-严重凝血机制障碍-先天性氨基酸代谢异常-严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者-急性休克-高糖血症(胰岛素治疗超过6单位/小时)-血电解质(指本品处方中所含有的)水平出现异常升高-其它一般禁忌(如急性肺水肿，水潴留，失代偿性心功能不全，低渗性脱水)-吞噬血细胞综合症-疾病状态处于非稳定期(如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等)可供外周或中心静脉输注。推荐输注时间为12～24小时。Companyname检查总体积（＞1500ml），总能量，糖脂比渗透压：外周静脉：2周，糖%10%中心静脉：＞2周，糖＜17%电解质：15%KCL:10ml/500ml葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1200ml其他：含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml胰岛素19Companyname例1:体积小，能量密度高---内科（呼衰、腹泻）体积（ml）能量（kcal）20%脂肪乳25048830%脂肪乳25075420%结构脂肪乳250490ω-3鱼油脂肪乳注射液1001128.5%氨基酸（3.5g氮）25087.5体积（ml）能量（kcal）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄糖250500204020体积（ml）能量（kcal）20%脂肪乳4007808.5%氨基酸50050%葡萄糖450900水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美10格里福斯1015%氯化钾20胰岛素28总计15101680检查：能量多少？(1680kcal)体积1500ml?(1510ml，稳定，可以加安达美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1?(1.15：1)热氮比=150-200:1？（240:1）中心静脉，渗透压＜17%？(糖浓度=15%)氯化钾浓度胰岛素量Companyname例2:体积小，能量略低，AA足够，整齐-----ICU（肋骨骨折、胸腔积液）体积（ml）能量（kcal）20%脂肪乳25048830%脂肪乳25075420%结构脂肪乳250490ω-3鱼油脂肪乳注射液1001128.5%氨基酸（3.5g氮）25087.5体积（ml）能量（kcal）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄糖250500204021体积能量（ml）（kcal）20%脂肪乳2504888.5%氨基酸50050%葡萄糖250500水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美格里福斯15%氯化钾20胰岛素总计1140988检查：能量多少？(988kcal)体积1500ml?(1140ml，体积小，不可以加安达美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1?(1.02：1)热氮比=150-200:1？（141:1）中心静脉，渗透压＜17%？(糖浓度=11%)氯化钾浓度胰岛素量Companyname例3:体积小，能量略低，AA足够，整齐---ICU(血气胸）体积（ml）能量（kcal）20%脂肪乳25048830%脂肪乳25075420%结构脂肪乳250490ω-3鱼油脂肪乳注射液1001128.5%氨基酸（3.5g氮）25087.5体积（ml）能量（kcal）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄糖250500204022体积能量（ml）（kcal）20%脂肪乳5009768.5%氨基酸75050%葡萄糖5001000水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美10格里福斯15%氯化钾3010%氯化钠100总计18901976检查：能量多少？(1976kcal)体积1500ml?(1890ml，可以加安达美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1?(1.02：1)热氮比=150-200:1？（95:1）中心静脉，渗透压＜17%？(糖浓度=13%)氯化钾浓度胰岛素量Companyname渗透压估计23渗透压例1例2例310%GS50025