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心肺复苏术（CardiopulmonaryResuscitationCPR）冀州区医院重症科杨军政一、定义◆1.心肺复苏：(Cardio-PulmonaryResuscitatio)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。——中国心肺复苏指南一、定义•2.心脏骤停（cardiacarrest）：是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是快速型心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心事停顿，较少见的为无脉电活动。心脏骤停•1.病因：可由心血管系统（冠心病、心肌病、离子通道病等）、呼吸系统（窒息、溺水、异物阻塞等）、中枢神经系统（卒中等）的疾病，以及电击、药物、酗酒、大出血、过敏、中毒、创伤等引起。•其中仍以心血管疾病占据多数。2.病理生理：心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为大脑-→心肺系统-→肾脏及内分泌……脑组织占体重的2%静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%血液供应量为心排出量的15%大脑只能有氧代谢，没有氧储备。5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！心跳骤停常温下耐受缺氧时限大脑4～6分钟，小脑10～15分钟，延髓20～30分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏1～2小时，肺脏时间更长。心脏骤停的严重后果以分秒来计算：●3～5秒：黑蒙●5～10秒：昏厥●15秒左右：Adams-Stokes综合征发作●10～20秒：意识丧失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸渐停止●1～2分钟：瞳孔固定、二便失禁●3分钟：开始出现脑水肿●6分钟：开始出现脑细胞死亡●8分钟：“脑死亡”●心肺复苏的——“黄金6分钟”三、时间就是生命！•四、时间就是生命！！••心脏骤停时间内复苏CPR成功率•1min90%•4min60%•6min40%•8min20%•10min几乎0%•即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！㈠心脏呼吸骤停临床表现•1、心音及大动脉搏动消失；2、突然意识丧失；•3、叹息样换气或呼吸停止；4、瞳孔散大；•5、紫绀；6、血压0/0等•尸癍一般在死后2～3小时开始出现（快的30分钟）•㈡临床判定•突然意识丧失+呼吸停止+大动脉搏动消失•五、心脏呼吸骤停的判断意识丧失识别判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。→重呼轻拍脉搏检查●1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉●医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator）（如果有的话）。颈动脉搏动识别•判断循环：触摸颈动脉搏动•1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。•2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。单人施救步骤（CAB）判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫识别：不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动无意识脉搏立即胸外心脏按压30次,同时启动急救系统,请旁人帮助(AED).心肺复苏基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）CPR的三个阶段基本生命支持（BLS）进一步生命支持（ACLS）延续生命支持（PLS）三个阶段——核心技术·第一阶段——第一个CABD(基础生命支持,BLS)公众普及C心脏按压A开放气道B人工呼吸D除颤·第二阶段——第二个ABCD(进一步生命支持,ACLS)ICU专业人员普及A气管插管B正压通气C心律血压药物D鉴别诊断·第三阶段——（延续生命支持PLS，脑保护）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗步骤C.胸部挤压。A.保持气道通畅。B.人工呼吸。第一阶段——第一个CABD胸外心脏按压要领.有力、连续、快速•按压部位•按压深度•按压频率•按压姿势•按压方式心肺复苏—BLS（C-胸部按压部位识别）胸部按压：部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。•两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁按压姿势示意图以掌跟按压按压姿势示意图心肺复苏—BLS（C-胸部按压方法）胸部按压：●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。5~6cm错误：肘部弯曲按压频率为100~120次/分垂直下压5~6厘米20－40Kg按压:通气30︰2胸外心脏按压的频率和呼吸比婴幼儿胸外心脏按压方法•定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.5～3.5厘米，婴儿至少1.5～2.5厘米按压频率：每分钟至少100次。心肺复苏—BLS（A-开放气道）●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)心肺复苏—BLS（A-开放气道）•仰头-抬颏法•将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。心肺复苏—BLS（A-开放气道—托颌法）•将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。仰面抬颏法•要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。人工呼吸方法（口对口）口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落避免过度通气心肺复苏—BLS（B—球囊面罩）•体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。•手法：EC手法固定面罩•1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。•2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。•3、用右手挤压气囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s2015版CPR最主要改动1、BLS的数据变化（1）胸外按压频率由2010年的“至少100次/分”改为“100~120次/分”（2）按压深度由2010年的至少5cm改为5~6cm（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变(30：2）2015版CPR最主要改动2、BLS其他注意事项保证每次按压后胸部回弹每次抬起时，掌根离开胸壁强化按压的重要性，按压间断时间不超过10s体征评估从“3步”变成“2步”评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏心脏骤停后综合征的治疗—远期CO（心排出量：静脉回流及心肌收缩力）↓→全身缺血导致组织器官损伤及再灌注发生损伤1.脑损伤2.心肌功能障碍3.全身缺血再灌注反应2015版心肺复苏与心血管急救指南新变化一、将“A-B-C”改变为“C-A-B”二、“生命链”延长至5环节三、几个数字的变化四、基本生命支持（BLS）的主要改变五、成人高级心血管生命支持（ACLS）六、复苏后仍要积极的救治新版心肺复苏操作变化理由•将“A-B-C”改变为“C-A-B”理由如下：一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。二、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。四、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理新版心肺复苏操作变化理由•将“生命链”延长至5环节：•生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：•（1）早期识别与呼救；•（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-OnlyCPR）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸)的效果相似。•（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；•（4）有效的高级生命支持（ALS）；•（5）完整的心脏骤停后处理。心肺复苏终止指标•①病人已恢复自主呼吸和心跳。•②确定病人已死亡。•③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。药物应用给药途径：外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体5~10ml。中心静脉通路：有可能的尽量采用。气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至5~10ml，用细管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。心内注射不仅会打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。肾上腺素小剂量兴奋α受体，大剂量兴奋β受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复。量效关系曲线：最佳效应范围为0.045~0.20mg/kg。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。首次剂量为1.0mg，间隔3~5分钟重复一次，如无效可以1.0mg~3.0mg~5.0mg，或者0.1mg/kg/次有人认为肾上腺素首次剂量1mg,以后每次剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。多巴胺内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体适应症：无低血容量但血压低于90mmHg,合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清使用方法：2~4ug/kg/min：兴奋多巴胺受体，5~10ug/kg/min：β受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩10~20ug/kg/min：α受体作用占主要地位利多卡因适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为二线用药使用方法：首剂静推1.0~1.5mg/Kg，如有必要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，2~4mg/min，总剂量可达3mg/Kg副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和循环抑制碳酸氢钠正确的CPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的CO2不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。电除颤•电除颤概念:•除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。并发症•1、局部皮肤灼伤•2、栓塞•3、心律失常•4、急性肺水肿•5、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。心脏除颤技术•除颤的临床应用•在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图•表现形式：•室扑或室颤：心脏不能有效射血•心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能•产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压•心