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护理疑难病例讨论昆明市第一人民医院肝胆二科周艳芬主诉与现病史患者：杨淑英性别：女年龄：88岁民族：汉族血型：B型文化程度：入院时间：2014年9月3日主诉：腹痛1月现病史：患者于1月前出现皮肤瘙痒，到当地医院就诊，服用中药两付（具体不详）后皮肤瘙痒症状稍缓解，自服大量“银翘解毒片”后出现腹痛，主要位于上腹部，伴恶心，呕吐。家属发现患者皮肤巩膜黄染，起病以来，小便明显发黄，无腹胀，腹泻厌食、睡眼差、大便正常，无尿频、尿急、尿痛症状，无低热、盗汗、乏力、咳嗽，体重减轻10KG。既往史：既往体检，“有神经性皮炎”病史，否认“糖尿病”“高血压”“冠心病”病史，无“肝炎”“结核”“伤寒”病史，无药物食物过敏史。体格检查T36.8P80次/分R20次/分BP102/72mmHg神智清晰，年迈，自主体位，全身皮肤巩膜明显黄染，全腹平软，右上腹有压痛，无跳痛，可触及胆囊，墨菲氏征阳性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。各种辅助检查9月4日腹部B超示：肝实质回声增强，胆囊肿大，胆囊壁毛躁，阻塞性黄疸，左右肝内胆管扩张，肝门部胆管扩张各种辅助检查9月6日腹部MRI超示：1肝门部及肝总管，胆总管上端占位性病变，考虑为占位性病变2胆囊肿大。3双肾退行性病变4肝门部及下方胆管狭窄，呈高位梗阻性胆道系统扩张。各种辅助检查9月9日行介入治疗示：肝总管，胆总管癌可能，经皮出啊次胆道造影及引流术实验室检查日期备注总蛋白白蛋白HbRbc总胆红素直接胆红素间接胆红素血钾正常值60—87（g/l)35-56（g/l)110-150（g/l)3.5-5.03.4-17.1小于6.83.5-4.59.372.236581.9263237273.289.658.623581.87387287992.89.854.824.1601.9442133585.439.1050.820.6752.441413372.879.1251.522.1702.24543.8393.2150.63.311.2162.529.2983.14831急性胆囊炎2黄疸原因待查：胆总管结石？胆管肿瘤？胰腺肿瘤？3神经性皮炎入院诊断主要治疗一级护理，病危PTCD置管引流术保肝治疗补钾治疗请看护理问题主要护理问题护理诊断相关因素护理目标护理措施疼痛与肿瘤侵润，局部压迫及手术创伤有关病人能配合应对疼痛的办法，自述疼痛减轻。1心里护理，创造良好的治疗休养环境。2注意卧床休息，根据病情选择舒适的卧位。3按照疼痛的分级进行疼痛护理营养失调与肿瘤所致的高代谢状态，摄入减少及吸收障碍有关营养的到及时补充1营造良好的进餐环境，鼓励病人尽量进口进食2对不能经口进食对俄患者，根据其营养状况，给予肠内，肠外营养支持，以改善病人营养状态。皮肤完整性受损与梗阻性黄疸所致血中胆盐和胆汁酸沉积于皮肤，刺激皮肤神经末梢导致瘙痒有关。能配合完成应对皮肤瘙痒的方法，皮肤完整无损1对于高胆红素血症患者，应配合医生做好减黄引流，使胆红素降至171umol/l以下。2皮肤瘙痒时可指导病人温水擦浴或用炉甘石洗剂止痒，穿棉质内衣，修剪指甲，严禁搔抓。我们的思考胆管癌的临床表现有哪些胆管癌的治疗PTCD的护理黄疸的分类及代谢途径疼痛的护理皮肤的护理胆管癌的护理狭路相逢肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。勇者胜上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌壶腹部癌病理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的硬化型或结节状广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄各种黄疸的常见临床特征皮肤痒、粪色浅尿色深黄疸肝炎发烧，疲乏无力上腹部饱胀不适，隐痛，胀痛，绞痛，疲乏、食欲减退腹痛处理原则切除肿瘤后胆管空肠吻合术胰十二指肠切除术PTCD,ERCP内支架引流术中上段下段晚期姑息性治疗大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。有效，并发症相对较多，适用于晚期患者，无法接受胆道支架患者内镜胆道引流经皮肝穿刺胆道引流胆肠吻合旁路手术安全，有效廉价，应用广泛有效，相对安全，适用于无法内镜胆道引流时引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量胆红素测定的意义实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性85.520%肝细胞型17.1-17120%-50%阻塞性-17150%总胆红素(STB)直接胆红素(CB)间接胆红素黄疸分类：依黄疸性质溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素的代谢肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物肝纤谱肿瘤标志物谢谢！