诚信计生证明(模版)

编号：（存根联）诚信计生证明兹有乡（镇）村（居）小组村（居）民（男、女），因申办需出具诚信计生证明，根据村评议小组评议，该服务对象（已、未）履行诚信计生承诺事项。经办人签名：年月日---------------------------------------------------------剪裁线------------------------------------------------------------诚信计生证明编号：服务对象基本情况乡（镇）名称村（居）名称组名称夫妇姓名身份证号码民族出生日期婚姻状况结（离）婚、丧偶时间生育子女是否违反政策生育男男女女承诺事项履约情况1、□已□未落实避孕节育手术2、□无□已缴清□未缴清社会抚养费3、□已□未参加妇检4、其它：申办事项及违约谅解情况申办事项违约谅解□不可谅解□谅解谅解事实：村评议小组评议结果已（未）履行诚信计生承诺事项：村民委员会（盖章）乡计生办审验（盖章）经办人签名：经办人签名：年月日年月日