血液透析充分性

血液透析充分性及评估内容血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤肾功能衰竭时在体内蓄积的物质物质尿毒症毒素蛋白质代谢产物多肽和蛋白质核酸代谢产物碳水化合物缩合产物无机物和化合物激素氨基酸等尿素、肌酐、胍类B2-微球蛋白尿酸、cANP、嘧啶糖化终产物、戊糖苷铝、磷、碳酸根PTH、肾素、利钠激素酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺透析不充分的表现尿毒素潴留过多：皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑贫血症状消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状钾、钙磷潴留过多：高钾血症等钙沉着水潴留过多：高血压心功能不全（心衰）心包炎肺水肿水负荷过多的危害高超滤率高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水潴留口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病CaⅹP、Kt/V与生存质量关系生存质量领域CaⅹPKt/Vrprp肾病、透析相关生活质量(KDTA)-0.220.0490.2730.039症状与不适（SPL)-0.2480.0330.2340.046肾病对日常生活的影响(EKD)-0.2210.0470.2570.044肾病给生活带来的负担(BKD)-0.1590.1560.0550.684工作状况(WS)-0.2170.0440.0090.948认知功能(CF)-0.0610.5890.1680.213社交质量(QSI)-0.0840.4570.0040.978性功能(SeX)0.1020.380.1790.2睡眠(Sleep)-0.2610.010.0420.754社会支持(SoS)0.0910.4430.0970.473透析医护人员的鼓励(DSE)0.0240.8290.0180.896郑智华,etal.中山大学学学报,2004(inpress)甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系生存质量领域甲状旁腺素β2-微球蛋白rprp肾病、透析相关生活质量-0.525＜0.001-0.0530.683症状与不适-0.581＜0.001-0.0880.498肾病对日常生活的影响-0.3510.002-0.0730.574肾病给生活带来的负担-0.0860.455-0.1070.408工作状况-0.1760.1270.0240.854认知功能-0.2250.049-0.1270.325社交质量-0.1630.156-0.1570.224性功能-0.1180.317-0.0430.742睡眠-0.545＜0.0010.1870.146社会支持-0.2110.066-0.0950.464透析医护人员的鼓励0.0710.5390.0060.961患者满意度0.0210.8560.0940.466郑智华,etal.中山大学学学报,2004(inpress)低血清白蛋白与临床预后之间的关系血透261例，腹透171例，血清白蛋白降低10g/L对相对危险性的影响HDPD预后相对危险性P相对危险性P缺血性心脏病新出现的5.290.001再发的4.240.005心衰新出现的2.220.0014.160.003再发的3.840.003死亡率各种原因4.33＜0.0012.06＜0.001心脏原因5.600.001非心脏原因3.58＜0.0013.52＜0.001FoleyRN，JASN1996；7：728高血磷对预后的影响1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相对死亡危险(RR)按照血清磷分组(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**透析充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析。透析充分性病人预后--生活质量--社会回归--患病率--死亡率溶质清除充分酸中毒纠正液体控制：达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KI,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性血透充分性的标准病人自我感觉良好适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d）血压得到良好控制（＜150/90mmHg）没有明显的液体负荷（＜3%体重）HCO3≧22mmol/L、轻度高磷血症血透充分性的标准血清白蛋白≧35g/L血色素＞100g/L,Hct＜30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V≧1.3,URR≧70%,nPCR＞1.0g/kg/dKt/V和URR与透析充分性Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+Kt/V与死亡相对危险性RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1Kt/V(P0.01)Heldetal,KI19960.00.51.01.553.453.4-58.758.8-62.462.5-67.067.0URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.55060708090RR=0.89/5URR,%(P0.01)Heldetal,KI19960.51.01.52.00.60.70.80.911.11.21.31.4平衡后Kt/V对血透死亡率的影响ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000透析充分性Kt/VHEMO研究StandardKt/VHighKt/VKt/V1.321.71eKt/V1.161.53URR0.660.75Dialysistime(minutes)190219Bloodflow(mls/min)311375Dialyzerurea(ml/min)218251高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与标准Kt/V组比较没有统计学意义Kt/V:1.3-1.7住院率、死亡率、营养学指标、生活质量未得到改善HEMO研究结果透析充分性病人预后--生活质量--社会回归--患病率--死亡率溶质清除充分酸中毒纠正液体控制：达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KI,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性kt/v和URR的临床应用研究作者时间研究设计病人数观察时间结果Lowrie1981前瞻、对照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS资料)Gotch,1985前瞻、对照16524~48wkt/v与死亡率负相关,NCDS提出充分透析标准：kt/v1.0,URR1.0g/kg/dOwen1993回顾性1340010/90~3/81低URR与高死亡危险相关Goldwasser1993回顾性13922moURR与死亡率明显负相关Collins1994回顾性180089~91kt/v与死亡率明显相关,理想kt/v非DM者为1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非对照13088~91提高kt/v可降低标化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/vURR与低标化死亡率相关kt/v和URR可预测死亡Held1996回顾性23001.5~2.4ykt/v和URR与死亡率明显负相关kt/v1.3或URR70%死亡率没再下降Owen1998回顾性181001yrURR与死亡率明显负相关Kt/V自然对数公式Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/WIn:自然对数R：透析后尿素/透析前尿素T：透析治疗时间（h）UF：超滤量（L）W：透析后体重（KG）尿素下降率测定URR=100X（1-Ct/Co）Ct：透析后尿素浓度Co：透析前尿素浓度影响血透充分性的因素蛋白分解率透析方式残余肾功能血流量血管通路再循环透析液流量透析后尿素反跳治疗频率容量及血压控制治疗时间透析器效能超滤量其他体重透析器复用超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机其他影响因素:透析器性能、血流量、透析液流量、透析时间影响Kt/V和URR的因素体重对kt/v和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重的0.75次方来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降血液通路再循环对有效尿素清除的影响0510152025102030再循环%DeltaK,%Santoro,KI,2000血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。减少重复循环的措施1保持动脉针与静脉针之间的适当距离2定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%）3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路反接透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间评价血透充分性血样本采集方法透析前样本-进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲-如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本-透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量-透析结束时，超滤率设置为零。-血泵减至50-100ml/min。-血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml测定-所有标本一起送到实验室，同批测定K/DQOi指南对于成年及儿科患者，最低推荐剂量Kt/v＞=1.2或URR＞=65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：1）检查设定血液透析剂量的潜在错误；2）增加血液透析设定剂量；3）停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70%。低Kt/v和URR值的诊断思路Kt/v值下降检查透析器性能--清除率--膜面积--复用后TCV--透析器凝血--透析液流量检查血管通路--穿刺针位置--穿刺针太小--血流量不足--再循环量病人接受的透析处方剂量是否充分?修正透析处方否是否完成处方透析时间?是否寻找可能原因--低血压--顺从性--抗凝不充分是Coyne,JASN,1997采血是否规范是否规范采血技术监测血透充分性的重要性1血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分（NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养）2透析剂量与病人存活率显著相关3我国尚未广泛开展血透充分性测定小结重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。