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脐带脱垂首都医科大学附属北京佑安医院妇幼中心产科主要内容脐带脱垂的概述病例分析、讨论经验教训脐带脱垂脐带脱垂的定义、危害、高危因素脐带脱垂的识别及预防脐带脱垂的临床处理定义及分类•完全性脐带脱垂：是指胎膜破裂后，脐带掉出于宫颈口外，仍存在阴道口内或掉出阴道口外。头先露最严重，肩先露最轻。•脐带先露：是指胎膜未破，脐带位于胎先露前方或一侧，超过先露部前端•隐形脐带脱垂，或隐性脐带先露：是指脐带位于先露部侧方、耳前，最低点不超过先露部前方•脱垂—破膜后；先露—未破膜；隐性—最低点不超过先露部前方对母儿的危害•孕妇：增加剖宫产率—紧急抢救常采取手术产，增加了母亲感染、损伤的机会•胎儿：胎儿窘迫、窒息死亡—脐带受压/脐动脉痉挛，血液循环受阻，胎儿缺氧低氧血症部分受阻，5分钟内缓解，胎儿完全无影响部分受阻5分钟以上，或完全阻断5分钟，胎儿中枢神经受损或死亡高危因素一般因素•经产妇•早产；2500g•胎儿先天畸形•臀先露；胎先露未衔接；胎盘低置•胎产式不正（横产式、斜产式及位置不稳定）•双胎之第二个胎儿•羊水过多、脐带过长产科干预因素•先露高浮时人工破膜•破膜后的阴道操作•分娩过程中的外倒转术•内倒转•药物性引产•大号球囊导管引产（180ml水）•内置监测探头部分高危因素解读产科干预会增加脐带脱垂的风险——阻碍先露于骨产道或软产道紧密衔接，从而引起脐带脱垂，合并破膜则增加脐带脱垂的风险。球囊引产注水180ML会明显增加脐带脱垂的风险。部分学者认为脐带异常（脐带真结、胶质脐带、单脐动脉）与脐带脱垂有关。前列腺素类诱导分娩不会引起脐带脱垂。脐带脱垂的产前检查常规超声检查缺乏敏感性及特异性—不能用来预测但足月时为臀先露且选择阴道试产，可选择性行超声检查，探查是否存在脐带先露或脐带脱垂。脐带脱垂的识别•脐带完全脱垂，掉出阴道口外，肉眼可见•临产后行胎心监护，宫缩时胎心率减慢，间歇时恢复缓慢或不规则，改变体位后，胎心率明显好转，应可疑隐形脐带脱垂，可做超声多普勒检查，如在胎头旁侧或先露部找到脐血流声像图，可确定诊断•破膜后，胎心率突然变慢，脐带脱垂可能性很大，应立即肛查或阴查，发现宫口有博动状的条索物即为脐带脱垂脐带脱垂的鉴别•母体因素：最常见的为低血压，尤其是脊髓麻醉后的孕妇•胎儿因素：前置血管、胎盘早剥、子宫破裂脐带脱垂的预防（一）•胎产式异常的孕妇可在妊娠37周后入院,如果出现分娩先兆或怀疑出现胎膜破裂时,应视为紧急情况紧急处理。•胎先露为非头先露以及出现未足月胎膜早破(PPROM)的孕妇均建议入院治疗。•因在胎膜破裂的情况下存在胎先露上浮以及脐带脱垂的风险,所以对孕妇进行阴道检查或其他产科干预时,不能随意上推胎头。脐带脱垂的预防（二）•如果胎先露未固定或者位置较高时,应尽量避免人工破膜,但是如果必须人工高位破膜时,则需在可实施紧急剖宫产的情况下进行操作。（引产前，评估先露是否衔接；头高时避免破膜）•如果进行阴道检查发现脐带低于胎先露,则应避免人工破膜。•在分娩过程中确诊脐带先露后,应尽快实施剖宫产。可疑脐带脱垂的检查时机•因风险因素导致胎膜自发性破裂后或者在阴道分娩过程中,每次阴道检查均应排除脐带脱垂。•除了按照国际指南所规定的在分娩期监测胎心率外,还应在分娩过程中每次阴道检查后以及自发性胎膜破裂后监测胎心率,以排除脐带脱垂。•如果出现胎心率异常,应怀疑是否存在脐带脱垂,特别是胎心率异常是在胎膜破裂(无论是自发性胎膜破裂或人工破膜)不久后发生,应高度警惕脐带脱垂的存在。•怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和(或)阴道指检确诊。•发生自发性胎膜破裂的情况下,如果胎心率监测正常且不存在脐带脱垂的风险因素时，不建议进行常规的阴道检查。（查？不查？）脐带脱垂的处理原则•胎儿存活，胎心尚好，尽快娩出胎儿；宫口未开全者需行剖宫产。•剖宫产前处理：产妇：吸氧，头低臀高。术者：用手将胎先露部推至骨盆入口以上，减轻脐带受压；手保持在阴道内，使胎先露部不能再下降，消除脐带受压；脱出的脐带消毒后回纳至阴道内；抑制宫缩；减少搬动，即刻产房内手术；准备新生儿抢救。•阴道分娩：宫口开全，胎心尚好，头已入盆，产钳或胎吸助产；臀先露行臀牵引术；肩先露时，行内转胎位+臀牵引术；如为初产妇，应行剖宫产。脐带搏动停止，胎心音消失，等待自然分娩或碎胎术。•脐带回纳法：仅在无剖宫产条件下采用。回纳过程中，脐带受到刺激，加重收缩，加重胎儿宫内缺氧，易致死亡。分娩前处理•(1)孕妇宫口开全前,确诊发生了脐带脱垂,应立即通知助手（呼救）,做好剖宫产相关术前准备。•(2)不建议为了延长妊娠时间,人工改变位于胎先露前方脱垂脐带的位置(脱垂脐带的还纳术)。•(3)为了防止血管痉挛的发生,应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。•(4)使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可预防脐带压迫。分娩前处理•5)脐带压迫也可以通过孕妇采用膝胸位或左侧卧位(同时保持头朝下,将枕头放于左髋部下)来预防。•6)如果为防止脐带压迫而进行相关操作后,胎心率持续性异常,尤其是因各种情况引起分娩延迟时,在进行术前准备的同时应行保胎治疗。—特布他林•7)尽管在术前准备过程中,上述操作存在潜在的益处,但应保证其不会导致不必要的分娩拖延。分娩时处理要点•(1)如果不能很快阴道分娩,建议选择剖宫产,以防胎儿发生缺氧性酸中毒。--立即终止妊娠•(2)如果被确诊为脐带脱垂,且存在可疑性或病理性胎心率异常,应列为“Ⅰ类剖宫产”(直接威胁到产妇或胎儿生命时为Ⅰ类剖宫产),争取在30MIN内娩出胎儿。--快，技术熟练的医生•(3)孕妇确诊发生脐带脱垂,胎心率正常,但是必须行持续性胎心率监测,应列为“Ⅱ类剖宫产”(危及产妇或胎儿的安全,但并不造成直接生命威胁时为Ⅱ类剖宫产），如果胎心率或宫缩异常,则应考虑将Ⅱ类剖宫产改为Ⅰ类剖宫产。•(4)应与麻醉医生商讨最适宜的麻醉方式,尽量与经验丰富的麻醉医生讨论后进行局部麻醉。--全麻风险大，首选局麻分娩时处理要点•(5)如果宫口开全,预计可以快速、安全阴道分娩者,可尝试阴道分娩,但是必须使用标准规范的技术,注意尽量防止对脐带的压迫。--技术熟练的医生•(6)在一些特殊情况下(例如对双胞胎第二个胎儿进行内倒转术后)建议使用臀牵引术。--臀位脐带压力小•(7)建议有非常熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与整个分娩过程。•(8)采集配对脐血样本进行PH及剩余碱测定。—脐血血气分析预测缺氧缺血性脑损伤院外脐带脱垂的处理•(1)如果孕妇在家中分娩或在没有剖宫产设施的医院进行分娩,或在社区医院分娩时,助产士应对孕妇进行脐带脱垂风险评估。•(2)如果发现脐带脱垂时,应电话告知其在等待送入医院过程中需保持膝胸卧位。•(3)在急救车上,孕妇使用膝胸卧位可能存在潜在的不安全隐患,建议使用SIMS体位(左侧卧位,枕头置于左髋下)。•(4)除非是有经验的产科医生进行阴道检查后,认为孕妇即将自然临产外，其余所有发生脐带脱垂孕妇均应转入就近的上级医院。•(5)在转院过程中,应使用人工或膀胱充盈等操作以提高胎先露,建议社区助产士随身携带导尿管以及输液相关工具。•(6)为了防止血管痉挛的发生,应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。脐带脱垂时DCC的使用•DCC：延迟脐带结扎(DELAYEDCORDCLAMPING）胎儿出生后无明显异常,应考虑DCC。如果胎儿出生后情况不理想,应在DCC前立即实施新生儿复苏。DCC达到3MIN可以使因贫血而输血的风险降低、循环稳定性更好、心室内出血(所有分级)风险降低以及坏死性小肠结肠炎发生率降低,但是新生儿死亡或者严重心室内出血的风险没有明显差异。英国新生儿复苏指南(2010版)指出对于没有明显异常的胎儿而言,推荐在胎儿完整分娩后,脐带结扎时间至少延迟1MIN。DCC也同样适用于大多数早产儿处理流程脐带脱垂立即终止妊娠阴道助产剖宫产胎监正常胎监异常I类剖宫产II类剖宫产持续胎监胎心或宫缩异常30分钟内娩出胎儿脐带脱垂的急救处理措施：解除脐带受压、缩短DDI呼叫，手推胎先露胎监正常阴道产胎监异常阴道自然产腰麻局麻全麻持续胎监LIVECASE病例汇报•姓名：赵X年龄：30岁•性别：女职业：职员•入院日期：2020-04-274时•主诉：停经10月，伴促甲状腺素增高现病史末次月经2019-7-6，经早期B超推算预产期2020-4-27。乙肝五项：1、4、5阳性，HBV-DNA100IU/ML未行抗病毒治疗，孕晚期复查HBV-DNA100IU/ML。无创DNA低风险，OGTT正常。孕8周B超提示左卵巢与子宮之间大小约1.7*1.7*1.1CM低回声，考虑考虑阔韧带肌瘤。后复查B超未提示。孕12+周XX区人民医院TSH4.99UIU/ML，孕期5个月外院诊断甲状腺功能减退口服优甲乐治疗，孕晚期复查TSH2.5618UIU/ML。孕中晚期大致平顺。4-27日上午孕40周，无下腹痛，无明道流水及阴道流血收入病房。入院查体一般情况好，生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢水肿（-）。产科检查：宮高33CM，腹围103CM，胎位LOA，胎心140次/分，无宮缩。估计胎儿体重3300G。肛查：骨盆中下段径线正常，宫颈居中，质中，消40%，宮口未开，先露S-3，宫颈评分3分。入院化验检查•乙肝五项：1、4、5阳性，HBV-DNA100IU/ML。•彩超血管检查（我院，2020-04-27）单活胎（头位）BPD：96MM，HC：330MM，FL：77MM，AC：345MM，胎心率：137次/分，A/B=2.4，羊水：右上=43MM，右下=49MM，左上=59MM，左下=42MM，胎盘：右前壁，胎盘：II级。胎儿颈部可见U型压迹。入院诊断•妊娠期甲状腺功能减退•甲状腺囊肿•子宫右侧阔韧帯肌瘤•G1P0G40WLOA•HBV携带诊疗过程2020-04-2815：002020-4-299：052020-4-299：252020-4-2910：202020-4-2910：40消毒内诊：宫颈居中质中，消40%，宫口末开，先露S-3，宫颈评分3分，宮颈水囊软化宮颈治疗。取出宫颈水囊，并行人工破水，羊水清，量多，缓慢放羊水，量约200ml胎心145次分，抬高臀部并予胎心监护，9:20提示胎心慢，最低至74bpm，立即子吸氧。阴道检查未及异常，嘱侧卧位。胎心恢复正常，因患者宮缩时阴道流出羊水量多，故持续胎心监护。监护提示频繁早期减速及变异减速，宫缩后胎心可恢复。再次出现早减，最低达80次/分，持续约1分钟，考虑频早减及变异减速，且加重，向患者交代病情，建议急诊手术。胎心突然下降至60-80bpm，不能恢复，即刻行阴道检查，阴道内可及无博动状脐带，考虑血流受阻脐带脱垂，立即启动快速反应团队，于产房急诊手术，立即通知医务部、科主任、手术室、新生儿科立即到场，于阴道内手托胎头防止脐带受压。9：20-9：309：30-9：409：50-10：0010：00-10：1010:10-10：2010：30-10：4010:40脐带受压10:45内诊发现脐带脱垂10:46开始启动快速反应团队10:58开皮11:01全麻开始11:02胎儿出生12:05手术结束抓住DDI-22min争取moregoldentimeSavefetallife术中情况•2020-04-2910：58至2020-04-2912:05急诊在产房全身麻醉下行子宫下段剖宫产终止妊娠，术中于11：02以LOA娩出一女活要，距脐带根部25CM处可见脐带真结，新生儿生后阿氏评分2-7-9，体重3500G，切口处可见胎盘下缘，子宫收缩欠佳，卡贝缩宫素10IU入壶静点，麦角新碱0.2MG宫体注射促进子宫收缩。术中尿量约100ML，术中出血550M，术中补液750M，术后尿管导出清亮尿液的150ML，留置导尿。术后诊断•急性胎儿宫内窘迫新生儿重度窒息•脐带脱垂脐帯真结胎盘低置•G1P1G40+2WLOA剖宮产一活女婴•妊娠期甲状腺功能减退甲状腺囊肿•HBV携带经验教训•1、引产的指征？•2、引产的时间？•3、引产的方法？•4、破水后胎心异常观察时我们还应做些？---AVOIDTHEA