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杭州市历史建筑保护修缮项目申请表杭历保修申[20]号历史建筑名称地址填报申请人（印章）杭州市历史建筑保护管理中心制20年月填写说明：一、填报范围：凡属市政府公布的历史建筑，或经批准要求保护、保留的建筑物或构筑物，如需整治修缮须填写本申请表。二、填报要求：1、按表列内容对照本“填写说明”要求如实填写；2、使用蓝黑或黑色钢笔填写，不得用铅笔或其他颜色笔填写；3、字迹工整、整洁，不得涂改；三、填报栏目说明：（一）封面：1、历史建筑名称：按市政府公布的名称为准；2、地址：填写历史建筑的详细街（路）巷里弄全称及门牌号；3、填报申请人：填写申请人姓名或申请单位全称；（二）表1（基本信息）：带*号的项目为必填项目，不带*号的项目，请申请人尽量准确填写；1、历史建筑编号：按市政府公布的批次、编号填写，如第一批历史建筑的第10号建筑，则编号应为“LSJZ(1-10)”,如为市政府尚未公布的保护、保留建筑，则填写“保留建筑”；2、地址、申请人：同封面填写要求填写；3、身份证号码（或组织机构代码）：申请人为个人的，填写申请人的身份证号码，申请人为企事业单位或其他组织机构的，填写组织机构代码；4、申请人是否产权人：请在相应一栏内的□打“√”，申请人既不属于产权人也不属于使用人的，请在“其他”一栏内的□打“√”，并在右边空格内作出说明；5、联系人、联系电话、联系地址、邮政编码：填写工程联系人的相关信息；6、房屋用途：依照历史建筑用途在相应项目的□打“√”，历史建筑用途不止一项的，可在多个项目内的□打“√”，有其他用途的（如教学、医疗、宗教、仓储、生产车间等）请在“其他”一栏内的□打“√”，并在右边空格内作出说明；7、建筑年代：尽量填到具体年份，也可填约数，如约1906年等；8、土地使用权证号、房屋所有权证号：按土地使用权证号和房产所有权证号填写；9、建筑主体结构：请按照历史建筑的主体结构类型在相应一栏内的□打“√”，按房产权证上明确的结构类型或实地查勘的结构类型填写，建筑主体结构为其他类型的，如混凝土结构、钢结构等的请在右边一栏作出说明；10、使用面积、建筑面积：按房产所有权证上建筑面积和使用面积或其他测绘资料数据填写；11、产权性质：请按照历史建筑的产权性质在相应的一栏内的□打“√”，产权性质为其他的，请在右边空格内说明；12、预算费用：按施工图编制预算填报；13、计划开竣工时间：日期应具体到月；14、修缮方式：如申请人按保护方案自行修缮或委托设计施工、监理的在自行修缮一项的□内打“√”；如委托历史文化街区、历史建筑管理机构组织修缮的，在委托管理机构一项的□内打“√”。15、修缮设计单位、修缮施工单位、修缮监理单位：请在相应一栏内填写相关单位的全称，并在右面的联系方式一栏内填写该单位的联系人姓名及联系电话；（二）表2（申请内容）：1、修缮申请理由：陈述修缮申请的理由，并对历史建筑的损坏情况作出简要描述；2、申请修缮内容一栏：请在需要进行修缮的项目上的□打“√”；外立面：指对建筑物外墙，门窗等的修缮和更换。承重结构：指修缮组成房屋骨架承受房屋重量、荷载的部分，如木屋架拆换、换木柱、拆砌山墙等；屋顶：屋面、檐口等部位，如拆换屋顶屋面盖瓦（平瓦换小青瓦）、屋面防水工程、更换或修理檐沟等；楼地面（板）：指拆改、拆铺室内楼（地）板、拆换楼梯、木地板改地坪砖、拆换木楼楞等；顶棚：指吊顶的整修，包括重粉、修补、拆换（改）等；门窗：要明确内门、内窗还是外门外窗，整修方案（如换铰链、换门窗帽头、换玻璃、换百页、油漆改色等）；内装隔：指更动、修缮或更换内部门、窗、隔断、或其他内装饰构件等，包括内墙的起底重粉、加饰面砖或墙纸等；设备：指空调、水泵、卫生设施等的添加、扩容、更新以及修理等；水电管线：指水电线路的添加、扩容、更新以及修理等；园林绿化：对历史建筑的庭院或天井内的构筑物（具体指如井圈、花池、喷泉、石碑等）进行修缮，或进行植被或水体的更新、清理的；其他：有以上各项未包括的项目需要进行修缮的。3、修缮内容具体说明：对已选择的修缮内容做出具体说明。4、附件必须按表列随附，日常养护工程可不附修缮设计方案，无须安全鉴定的建筑可不附安全鉴定。四、提交部门：申请表填写完毕后提交杭州市历史建筑保护管理中心审核。地址：杭州市上城区里仁坊巷17号邮编：310006联系电话：87035730表1基本信息：历史建筑编号地址*申请人*身份证号码（或组织机构代码）*申请人是*产权人□立项文号使用人□其他□联系人*联系地址*联系电话*邮政编码*房屋用途*住宅□用途为其他的，请作说明：商业用房□办公□其他□建造年代土地使用权证号房屋所有权证号建筑主体结构木结构□建筑结构为属其他类型的，请作说明：砖木结构□砖石结构□砖混结构□其他结构□使用面积㎡建筑面积㎡产权性质私房□产权属其他性质的，请作说明：单位自管产□直管公房□代管产□其他□预算费用*（元）计划开、竣工时间*年月～年月实施修缮单位*□自行修缮/□委托管理机构（附委托书）/□合作修缮合作修缮单位或委托单位修缮设计单位修缮施工单位修缮监理单位表2申请内容：申请修缮理由*（可另附纸）申请修缮内容*外立面□承重结构□屋顶□楼地面□顶棚□门窗□内隔装□设备□水电管线□园林绿化□其他□修缮内容具体说明*（可另附纸）