疫情期间职工市外出行备案表

疫情期间职工市外出行备案表科室：年月日姓名出行去向(县/区)外出理由外出时间年月日至年月日共天具体行程及交通工具（精确到班次号、座号；可以添加附页）住宿地点接触人员情况（人员姓名、工作单位；可以添加附页）返菏后核酸结果个人承诺签字本人承诺，所填信息真实、可靠，如有漏报、谎报，一切责任由我本人承担。签字：科室备案年月日分管部门备案年月日注：本表仅为疫情防控期间职工外出返回后备案用，外出返回后及时交至分管部门。