消化性溃疡课件新

消化性溃疡pepticulcer消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概述胃的结构起搏点胃底贲门迷走神经胃体幽门十二指肠胃窦胃腔粘膜粘膜肌层环行肌层纵行肌层浆膜粘膜下神经丛肌间神经丛近端胃远端胃流行病学DU：GU2-3：1DU男：女3：1-10：1GU男略多于女GU发病年龄较DU晚10年PU近10余年发病率呈下降趋势，DU明显消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制攻击因子防御因子溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌(H.pylori)NSAID应激氧自由基机械性损伤烟、酒…………黏液－碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系统攻击因子幽门螺杆Hp菌(H.pylori,):PU病人Hp检出率显著高于普通人群DU90%，GU70-80%根除Hp后溃疡年复发率明显下降(70%→5%)H.pylori感染的全球情况尿素酶和VacA是H.pylori主要致病因子(萧树东主编.江绍基胃肠病学.P358)尿素酶产氨引起细胞损伤1空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性细胞毒素相关基因(cagA)诱导IL-8释放,产生中性粒细胞性炎症菌体细胞壁LewisX,LewxisY抗原引起自身免疫反应1Warren&Marshall1983年：“NoHP,noulcer”－无幽门螺杆菌无溃疡2005年:“NoHP,NoGastricancer”--无幽门螺杆菌无胃癌？随着根除HP治疗的广泛开展，抗菌素耐药率逐年上升，以致HP根除率越来越低流行病学特点传染源：人、动物Stages(4)(Megraud报道)HP对甲硝唑耐药率是全球性的发展中国家耐药率达50%-80%发达国家9%-12%口-口途径粪-口途径密切接触传播方式幽门螺杆菌根除失败原因依从性差胃内pH机体免疫H.pylori菌株宿主因素环境因素耐药定植部位球形变再感染二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用NSAID-inducedulcerGastriculcer多于Duodenalulcer溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发（50%~80%）无痛与NSAID的镇痛有关NSAID溃疡的高危因素有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、H.pylori感染等）年龄Arains多变量分析，每增加1岁，并发症增加4%。75岁属最高危人群NSAIDs溃疡的高危因素剂量、疗程、品种aspirin75mg/d增至1200mg/d相对危险度增加2.36.4疗程1个月溃疡并发症危险性增加8倍1~3个月3.3倍3个月1.9倍联合用药两种以上危险性增加与类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物的敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染4.迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔实验室和其他检查1.内镜检查和黏膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测胃角溃疡十二指肠溃疡2.X线钡餐检查直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。。胃溃疡X线胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。胃溃疡X线3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验细菌鉴定菌落形态：透明针尖样显微镜下观察生化反应尿素酶触酶（3%H2O2）氧化酶快速尿素酶试验组织学检查GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%4.胃液分析血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.血清胃泌素测定诊断1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据3.内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡↘胃体溃疡幽门管溃疡并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃窦溃疡伴活动性出血胃角溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血2.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连4.癌变GU癌变率〈1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者胃角溃疡癌变NoImageNoImage鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP检查有助鉴别病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：NoImageNoImage右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。。胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：治疗治疗目的促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症治疗策略抑酸保护胃粘膜根除Hp1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.PyloriH.pylori相关胃十二指肠疾病活动性胃炎消化性溃疡MALTE-GC术后需要治疗消化不良症状长期NSAIDGC家族史CAG/IM/DYS防GCOthers(缺铁贫/ITP)支持治疗根除幽门螺杆菌个性化根除治疗？HP感染与胃疾病所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南-发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋200mgbid抗生素：阿莫西林1.0bid甲硝唑0.4bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.5bid左氧氟沙星0.5qd方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者PPI三联治疗根除失败易感性靶向疗法抗生素敏感性测试Tailoredtherapy个体化治疗四联疗法PPI,bid甲硝唑,500mg,tid四环素,500mg,tid铋剂,tid7-14d序贯疗法PPIbid阿莫西林,1gbid5dPPIbid克拉霉素,0.5