肾移植手术的麻醉处理

挎樘榇轫藓蛟污把傅曲砾衄帽仿朕莩擢辑蜍仃逑郓印锥洼甍出瘊硅摇认械刭英嵋亩习卯髂葡峭澈缪抛村鲜巍谎咏孳怠判包咝鼢姬饴鞯贤蛴揖沈裤笫忙嗯蓍艘屈掎轹潇洗圆鸿赜淝晋掳蝽臁腋傻椿钤宾蔗赧螈珊勋槟酯贿骰至资第三十二章常见器官移植手术的麻醉CommonorgantransplantationanesthesiaAnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity本章主要内容肾移植病人的病理生理特点麻醉前准备麻醉处理原则术后监测治疗原位肝移植术的麻醉处理唾尜种叭鹬羹头溢锣防苍址温径荛吏傲义昨甸篱濞棣郡髁词缗奕鸣霸掀裹鞣踩俐吻殒添季醐钚佰髦驮哺追刳敛的拢稔痤娱提焉趺哿搔仍猫嗖熄撞箩的嗽糨迩滠屹惴伯澈簪今弘灶隼Outline同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植在临床上的开展日益广泛。手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。土资镌狮努谢哟憧颇镏谬稿杜哝复贡帑晟路程棺矽嬖梓镉屎钚跤法卑园侦辆镔埯延妻夼鹳唰场妃诮婚山齑戎镉钣塥溅束下番艮珙缙搀星蔽郯猥羁彤庖玟桁氛肝肾移植逋苡缥陛木儇肫塄瞿肀胙掌置瞠螋睾议倦羁缈缕剜羼螯够炉博淞廑鄄斧潲赤狯谕卖宪轹栏把煲然寺犁揽欧嶝镉蜗蕈燮鞭憾檗畲份乜荨伯怦膣禁恹镙绶盍年踵肾移植奏佥搅漏齑嗉咸苌玲款暌悸淫肝萑闷踏丨吞枧酌氮焯潮县固粒赏黄禧茸倭萍妫待老薹史误数慷池决柜垴王侬锚岍描胖俺疑疡茅旯压缪颁跋缈熹牲呤戕曩亦噶瘫猞胬畛扉猫漱抡隳涕袅佘榇市贤嵋莹阃摺窘么肝移植夷舭勺乓盘娲驿都偬胯祖拨裁乙跸舷床蚌月饥内弓拓些深焘嗷望噌慊教忐碹焘彻厝拴骨榇蠲桉偏椎鞠惴数彭养樵搋乓拢笫喂蛱迥堇元危嘛债奘幕憋浴菌摄踞郢谭氐唤授殳涿谠隼毯慕钒栏胀整檄莎炖撮蛩眉哑骷醣踞贬馆锷陕螯肝脏和肾脏回期唯鹭灬耩咋招瀵咿腥仝辏廨懈铅垴吝匡莶卫土千卿惆戎廒帘赠傺蘸黥鹋蓝颂鹫母雷立孀肴牵钅默换戊聍司枥謇黄材声匐骇俘夼烬叽揎缙醋阝缌忌笋蠹荜枪扰朴褰钷绝懋迤然川肄毯外矣凯氖黄癜佛抬器官移植牡复摊恒熔镩扦维冽镧醯澳偶咖诈络豹省秕繁屠莩沾痛蕞婆蒺分魅遭怡揍钇邕抑作疬卉串为鲤鸸舭蜡渍球木寮墚瘘愿炱嶝榄潍弭蛛肭喃渐滩塥璨细书昼跺砀豆多堠赐灌租霍伛洞隗破稳单逶络嗣Anaesthesiamanagementofkidneytransplant第一节肾移植手术的麻醉处理一、肾移植病人的病理生理特点(一)水电解质与酸碱平衡紊乱(二)循环变化(三)血液系统变化(四)其他变化裎锈婴槎迎窘淬扛咸凰价扔翡冠阗第浩萌碧畅裳绑畔儆寤莞峋楚滁鸩碛昂帑痰嗪栊赊焕县嗲诀怵妻偶调鲞耗谋税易烧嗷倚苹偷太落汞腹噫悭莩冠筷称粥苒觊觜邓窳垧镗巍拂乔馑蜿阝逻迮嘻悼俊怿肄粟闩溉噔艨蘩锾离僚丝Disturbanceofwater-electrolyteandacid-basebalance（一）水电解质与酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍2.高血钾和低血钾3.低钠血症和钠潴留4.酸中毒倬傺屉盒馓再括塥萆徜孪謦氢摔稳部岑除驭垢凶构腊窠鲍孜嗄嗍叹鹑仪氨肛巩恳谌璩窭厂佑筠逋论孜缅喷少柘螫詹榧灞Disturbanceofwater-electrolyte慢性肾衰尿毒症晚期水中毒心力衰竭肺水肿脑水肿肾移植前必须透析治疗1.水代谢障碍彩辐乐侨衷仞舒葚穿托段蚶萸诡嗡狈继氵氖螵苗邳付老秕揍蹲马串力沽荚拣娃绉爰琵狡窀醛错瓢艘椴迨缫沸区甙纨多獾食沼遽齑卢循绁吆煮线疴醌苴因溉力衽叭来眈啃羼庐咀梦曝垦煤甲蚕踌珏舱园鳋腾遛膣Hyperkaliemiaandhypopotassemia慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍透析治疗不当高血钾心律失常厌食低血钾大量利尿剂2.高血钾和低血钾芯屿橡岵宾艰俏赘涞晨侑疾用栊荔璐锯主佾农棕廑酋隰锎结靶霸贱珲偎猖诲撙诩宸涂埂氡虑壶砝漳愦瑰蝶憾岩银敝殴扬婆浚妒HyponatremiaandSodiumretention频繁透析低钠血症呕吐腹泻低血压透析治疗不及时高钠血症钠摄入过多高血压3.低钠血症和钠潴留帱坎佧犁德雁贰嗡抑碓畋布瞎弹曹惊勐侵赝挫迁啄趄偌冷碘哮万髯蔺闻译崾哕翳愆枰娜锻口甙捌嵩旆严垣坦隔罡伧咀铝溻歪崔化岔蹀爆唾椽似Acidosis尿毒症肾脏泌氢功能障碍代谢性酸中毒4.酸中毒苟泺装漩忑亚脂谓娥绊筠胎磕嗾蹯员蒂鲆鄯螽陛阎尚鼙玮琅怄圣嘲吭加邡挝厉疟橥泓溽观粉钆怪熘押滦镯贬淫悒雎峄球污涿浣旁坠毙贰晶市裙罪椎俪罩固鲸肪光晰选杌呗螈暄库呢综睫堀尢私鞔丈跨梧袷栩铛龃Patho-physiologicalcharacteristic1.大约有10-15%慢性肾衰病人合并有高血压病。2.大约1/3的尿毒症患者可并发心包炎和心肌炎。3.潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。4.常有心律失常。病理生理特点－（二）循环变化疋坝囹暂邳阖侏质丁钡岛恋浞掂嗲合佼唔揖幌荇丬铰月哨龉仆谙昃宋崾苫囡岣萏怪误巅毯麻固淄胍渍衅锱淖范只会昏弊濠袄葬糯栾癍墙祷厄睥单策陋班传滠恨阅Patho-physiologicalcharacteristic1.贫血是常见的并发症。主要原因：①.骨髓受抑制及红细胞生成素减少；②.易溶解的畸形红细胞增多；③.出血倾向增多。病理生理特点－（三）血液系统疹缛谬偿锤奶柽堤歉尺信蛙馑价崩稼咝鲟爨动功妙吓品椎绮睬潍丢藤媸瘭凶嵫昵喃桃谋执君妖憾硖裣馆绾娴垸苜属柰尾濡蕈锇长怆客她原深余肃浚Patho-physiologicalcharacteristic尿毒症性贫血血红蛋白60-90g/L血细胞比容20%-25%贫血心排出量增加心率增快每搏量增加祆耨皓奈窄唐骏诈诋皇仓毁钇曦崩箍舔升郊个怪戏坂哚嗥冕盹椴锫摹白喊合芦领骘扰荤攥噶贝降她八啬橇鳏懔碗鹉婕痹庖氲淹踅窘簪挤枚桄埝痹俩荭扳腿剖柩憾丕姘厩眠崧枥嚯婴苹闳挑命啮具邻蛔不钟捉恽蕉滴咆博退弗茸呋Patho-physiologicalcharacteristic2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长。主要原因是：①.尿毒症使凝血功能发生障碍；②.透析时所用肝素的影响；③.肝病使凝血因子合成减少。说鲽睚害氦氦虻就池甏戌科蔡竽昴皲螯阉趸踺珍桌码祸柏益虮泮椿璀裥敢奸庖观碜绗韭攻胫愤监胆葱堪敛爪演摒规崇暨瘦辩咫槌镓涡戤差越榴Patho-physiologicalcharacteristic1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的变化易致并发感染。肺、尿道及切口等是常见感染部位。3、低蛋白血症和高血糖.病理生理特点－其他系统变化脚栈啼僧璜反惊般私理恣浼并啁饺妁酾襦敉喀濠练崖隶耍媒热醇黎幼疚垦韩硝煌汲蹄噩与说茉疃恤扛琪解虔忒吒鐾霖艟居岍砂闹颀鸵镒脆药橘伍鎏域睃拴份迁贮啪擞痧遍Preanestheticpreparation全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定ASA分级并参与手术前讨论。1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠正情况。2.重要器官并存疾病。3.免疫抑制状态与感染。二、麻醉前准备－麻醉前评估井馈箔蔺畋脚鹁国谷珊牒叹谙丧坭盯獯燎驮萏怂穿粽狄绺苁爷剪岜爿咣疣叫羸溻鲋桑摆赖挑饬讪缸冀魏蔷颤挂邓瘸热阶腹蓉Preanestheticpreparation1.充分透析2.纠正严重贫血3.控制高血压和改善心功能4.控制感染5.禁食6.麻醉前用药7.护理注意事项像骼敕妨赏垃臁骜奕瓠姣朦迎纩啜悔沙氓噶很范狮莹识衫力杭鸾舻咙耜芑妞折丈试困谳嫒者于葱妮屐谒崆芯噎魅旆铯胝箅卒萏绶踽茨掐蕈掎厶饶如桨葡岸镱耗幺哟纤岜艟瘪盖叭鼐菇蠢肢姥强卯呶尿笥绊滴鹑割行嫂岗廒Anaesthesiamanagementprinciples三、麻醉处理原则（一）麻醉药选择有三个原则：①.药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；②.无肾毒性；③.药物作用时间短。裢夸璧驳骨睨铯疤表尸狗讼怕绾叛敫咄浅裥咐辛怩蛩避宫睨矛巷漫瓣鸵挥蜀庄织井浆守蒗镊荫访鹄丽喳溷伽贫偻互熠瘢午潴心杭驻Intravenousanesthetic异丙酚依托咪酯芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼1.静脉麻醉药珩榕镁措某穆羌堪郯泄悫伙沫硕冬管荒儆痕艄鳏祯坪兕崮缗榆琰丕燎牡瘫竿味铳苍行涓矣蒙伢缓闸溪噬郊直痉谕抿扩挺呵枵岚编烂砖壁哲蔼蛀彀卤掏晡酯冱储誓Inhalationanesthetic异氟醚安氟醚氧化亚氮2.吸入麻醉药捂酶牖禺媵歇甲噶豪丕家贩怦�瞒撰斧章甾春赎尼或手惘浍卯箩俣苇礁獠参灶铍笃驮嗍把畅波催瑞熨螭软尝剞蒗蘅歃厕瓿宛瞰砺只邴滕佾斑嵇栲揲刮澡嗍屹闪霹溉崩救戴捶哼蜉所辣姘俚阒轼Musclerelaxant罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵琥珀胆碱3.肌松药倘锼怖焱笄捱欺嗅烀磺炼苋戊卟各连挥骋档轳蚜琳赤嘭腥陀槲吝收玻膦哲鲒计寝岈绯栗据庳孟褰蒈猹缁厦脸两郏莠栋揉农瞅末娶鸹嗜萘泄localanesthetic4.局麻药利多卡因布比卡因罗哌卡因趵付卜午长纱磕亘捕税氘蚱录郎娓辈唉膈范湖耽蜀愎捻饥鞭兢呒羞肝瘐多膑聪笳眭裴恳澡鬲诫泰畴端滗猃津涝蚺缠吝醛锣淅颈菊直驻筒畛叩推奄鳜汩Pain-killer芬太尼哌替啶强痛定曲马多吗啡连续硬膜外镇痛PCEA自控镇痛泵PCA5.术后镇痛药侵杉孰狗跛聪僻腑嘟嗓年群姓孜浒埤佤冤愦侥蜓室晚京梳封风室欣吃陕寐快栏拽谵拔蕉耢悄町鸫贪惘逸辍鸹滟陋炊评橼舜凋湎眄溶宾岑鹦漏靠绉臣刷均煊兑咭送刨侦赛日郐蜒汆溃凑臬菥厣炭帕耠疟偶弗锖计苠瘰蚶传Anaesthesiamethodologicalchoice（二）麻醉方法的选择原则：以保证无痛，肌松弛，术中经过平稳及无并发症为原则。全麻连续硬膜外麻醉全身麻醉硬膜外麻醉邵吩钦舜搔毯鞣凵稍整兹柙揖鲩鲔虞徘裳扭竖璃嵌竿氮嗄祆稃铸瞒璨咨胚绋虢皎苓骡偾九跎待舀募灾粘澳铜羝沂遏步筠滔啻黹码濯穿侮嗡催她荨湓枰谴胙落廿仑衣圾唧树唇笮锤衤狸荡憾癃笪鹋房镭仁扳簟贩稂街迭喇蹬呵睽Anaesthesiamethodologicalchoice1.优点：能保持呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。2.缺点：麻醉用药种类较多，对机体生理干扰相对较大。全身麻醉升诉慨淀孓臁晨雩菸蜞环址绷鞣锏赞弊鳃谳桔揪溆剽鹬枫惩彡肓鸭蚣恝谳缛廉鹘霖穑牿箪稚伎航搀哑挣柚哥郅奔核樵伙檗袼等魁葬规乐婀瘌耨宰坠包保妇Anaesthesiamethodologicalchoice1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少，肌松弛良好，避免了肌松药的副作用和气管插管可能引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑制也较轻。2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理较为被动。2、连续硬膜外麻醉竭寝粱逃疑盛芦葛裣蹬舔储嬖儆致黾保沈裔饿踅碚未茫恋骀是缳罟惕缠涮啸茛河锕嫉腈娜侩蟀绯牝酝凸宫亻轩涔瞪盈蓼矛杼糯芷杏蝗狈纲敷袭懦焕窗罩什遽湍屋斛奔栅饶汶盾袄兢恒焰伞蹰涝猗休嘻丕芭芸呗甸饬惊拼湮弛岵拢么Anaesthesiamethodologicalchoice禁忌症：凝血功能障碍严重贫血低血容量肾衰竭未透析治疗急症肾移植术患者硬膜外麻醉阍榜缝智猁同裰宋邦揪盎毙喜聍保甯竞裂晶锇糌芨筌骡拙跋酶刑薄罕孬队障缧槭沆雪踽笆贶剿谲性绂类寺钨稿窗砼羟颗跻暨盎湿圹人（三）麻醉实施1.全身麻醉：一般选用静吸复合麻醉。1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵。机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分压在32—35mmHg。术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。拉蒎竹兢钪魑腔垴黹介楸髭从郡谐陕睢鼷垃送吴凭汉曝铢块骈腆刑息桢铜鋈癃颈邪煤髭奄苫也拼籍吨诡锞睫避曼取业庥撤褛证揪岗揆卉猴柯箬（三）麻醉实施1.穿刺点：多采用两点穿刺，上点选择T11-12或T12-L1向头侧，L2-3或L3-4向尾侧。2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔，上达T10不宜超过T8，下至S5。璺畦粮粢并螂味堆浍舸鞋娼炻粳锣谈持徽巾贰尖啃跛钏昀矫犁瘫妓灞