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97年度高雄市傑出演藝團隊徵選與獎勵計畫申請書申請團隊名稱：____________________________________________申請補助組別：□音樂□舞蹈□傳統戲曲□現代戲劇□其他茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實(申請單位印鑑章)(申請人印章)送出前請確認各表格及附件是否完備並依審核文件依序排列。2申請書總表申請日期：年月日團隊名稱是否入選文建會97年度扶植團隊□是□否立案字號:立案日期:民國年月日統一編號:立案地址郵遞區號：□□□高雄市區里鄰路(街)段巷弄號樓之連絡地址□□□市縣區市鄉鎮里鄰路街段巷弄號樓之負責人職稱電話或手機：傳真：地址：e-mail:姓名聯絡人職稱電話或手機：傳真：地址：e-mail:姓名申請本局補助金額新台幣：仟佰拾萬仟佰拾元（大寫）97年度經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）支出年度計畫總預算（支出金額合計）＄收入申請政府或民間單位補(贊)助金額(含申請中未核定案件)單位名稱申請金額申請日期申請結果$$$$其他(含自籌款項及其他收入)$申請本局傑出團隊補助金額$審核文件(請依序排列整理)□1.團隊簡介（如附表一及相關附件影本）□2.團員名冊（如附表二）□3.96年度營運展演狀況簡介（如附表三）□4.96年度財務結構分析表（如附表四）□5.97年度營運展演計畫（如附表五）□6.申請補助項目（如附表六）□7.團隊自我提昇計畫（如附表七）□8.附件（含96年演出紀錄及97年申請補助計畫等）□9.96年度演出活動或年度代表作品15分鐘精華剪輯光碟15片。備註本申請書摘要及審核文件，請送交本局1式15份（封面皆需用印），並以A4表格紙張繕打，可雙面影印，免裝訂或於左上角以廻紋針等夾式裝訂，全案頁數不得超過50頁。3附表一、團隊簡介團隊名稱成立日期統一編號團隊登記立案證書影本張請註明張數並以A4規格影印附後負責人身分證影本（正反面）張固定辦公場所（含自用之不動產權狀影本、合用或租用之契約或水電、繳稅單據或其他足資證明之資料影本）張95年度納稅證明影本張團隊組織藝術指導□有__________人□無行政人員□專職________人□兼職________人團員□專職________人□兼職________人成立宗旨發展目標與策略目前狀況或遭遇之困難具體改善措施本表不敷使用請自行加頁附於後4附表二、團員名冊（含藝術指導、行政人員及團員）姓名職稱身分證號碼出生日期最高學歷專業領域聘用方式初入團時間薪資填寫須知：1.聘用方式為填寫該員於貴團任專職或兼職。2.專職之定義為該員於團隊從事藝術或行政工作為其主要之工作時間，且領有最低基本工資以上之待遇，並由團隊投保勞工保險及全民健康保險者。3.上表如不敷使用，請自行加頁繕打。5附表三、96年度營運狀況簡介一行政管理一展演成果1.96年演出紀錄表填附於後。2.成果概述。二參與全國表演藝術博覽會成果□否□是，說明：三支援本局策劃主辦之相關活動，或參與示範教學或公益活動等□否□是，說明：四配合其他政策辦理成果□否□是，說明：五經費收支概況（請填寫阿拉伯數字）收入本局補助比例民間贊助比例業務收入比例基金孳息比例其他比例支出行政支出比例展演支出比例其他比例合計※每項說明請精簡文字於300字內。6附表三-1、96年度演出紀錄表列舉96年重要活動記錄（年度至少3場以上之公開演出）※每項活動以A4規格簡述或檢附媒體評論報導影本1張作為附件。活動名稱日期地點場次收入金額支出金額損益金額本表不敷使用請自行加頁附於後7附表四、96年度財務結構分析表資金來源與金額來源金額費用說明企業贊助門票收入基金孳息政府補助其他合計資金運用類別與金額類別金額費用說明人事費事務費業務費維護費旅運費材料費設備費其他合計資金管理方式說明□專款專用：□其他：□備註：收支損益情形□結餘（金額）：□虧損（金額）：□收支平衡：□其他：8附表五、97年度營運展演計畫項目區分營運展演計畫內容實施期程推動方式預估經費總經費預期效益9附表五-1、97年度計畫收支預算明細表收入部份項目金額說明其他政府機關補助企業贊助門票收入其他收入自籌款申請本局補助收入金額合計支出部份預算項目預算細目金額預算說明1.人事費工作費演出費研究費鐘點費出席費2.事務費場租保險3.業務費郵電印刷宣傳4.維護費環境維護樂器維護道具維護5.旅運費機票證照費車資運費膳雜費住宿費6.材料費創作材料攝影材料包裝材料錄音影材料7.設備費布景服裝道具音響燈光8.其他支出金額合計10附表六、申請補助項目預算項目預算細目金額內容說明與執行方式小計小計小計總計申請補助金額1.請依預算項目類別各細目小計金額，再加總申請補助金額。2.請附申請補助項目之計畫書（每案不超過10頁）作為附件。3.本表格若不敷使用，請自行增印。11附表七、團隊自我提昇計畫目前狀況具體改善措施經費預估經費明細表（請填寫阿拉伯數字）編號支出項目金額（元）編列說明合計說明：1.自我提昇計畫由團隊依自身發展狀況（如行政人事或創作展演或行銷文宣或出國展演等）研提（96年度傑出團隊可依評審委員建議事項研提改善計畫），列為評估補助之重要參考依據，無者免填。2.本表不敷使用請自行加頁附於後。12預算項目說明填寫預算表時，請參考以下各類預算項目分別填寫，並視實際支出內容，參考選用屬於各項目之適當預算細目。一、人事費為薪資或酬勞性費用，例如：企劃費、演出費（請分列各相關演出人員，如演員、舞者等）、排練費、規劃費、設計費（請詳述設計項目，如燈光設計或佈景設計等）、工作費（請分列各相關人員，如導演、技術人員等）、研究費、稿費、鐘點費、出席費、演講費、審查費、翻譯費、編輯費、保全人員費、生活補助費、日計生活費、顧問費……等。二、事務費為處理一般事務所發生的費用，例如：場租、房租、水電費、保險費、稅金……等。三、業務費為實施特定工作計畫所發生的費用，例如：郵電費、印刷費(請分列細目)、廣告宣傳費、設備租借費（請分列各相關設備，如佈景、服裝、道具、音樂、燈光、音響、電腦網路等）、攝錄影費、裝裱費、版權費、茶點費、資料費、展場裝置費、展品租借費、紀念品製作費……等。四、維護費為器材或設備之修繕或養護費用，例如：維護施工費、文物維修費、環境維護費、樂器維護費、道具維護費……等。五、旅運費為因計畫公出之車資及旅費或公物搬運費，例如：機票費、證照費、機場稅、車資、運費（含海、空、陸運）、餐費、住宿費……等。六、材料費為計畫所需之材料或物料配件，例如：創作材料、攝影材料、展演裝置材料、電腦磁片、錄影音帶、包裝材料、建築材料、幻燈片底片……等。七、設備費為購買資本性財產所發生的費用，例如：佈景、服裝、道具、音樂、燈光……等。八、其他計畫支出預算明細表（填寫舉例）預算項目預算細目金額預算說明一、人事費企劃費00,000演出費00,000演員人數×單場酬勞×場次設計費00,000燈光設計1人×酬勞工作費00,000導演1人×酬勞工作費00,000技術人員人數×單日酬勞×天數小計00,000二、事務費保險費000人數×天數×單日保險費（人員保險）投保金額=萬小計000總計00,000樣本