胰体尾手术的护理

胰体尾手术的护理普外腔镜科俞惠芳•胰腺的解剖•胰腺的功能•胰腺疾病•胰体尾切除手术•胰体尾切除手术的护理•护理诊断与护理措施胰腺的解剖•胰位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，在网膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均属腹膜外位。其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾四部。•正面观背面观胰头•位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠形成的“C”形凹所环绕，紧贴十二指肠壁，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。此处有2～5支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二指肠切除术时要仔细处理这些小静脉，否则易致难以控制的出血。胰头的前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。胰颈•是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽约2～2．5cm。位于胃幽门部的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉。胰体•位于第1腰椎平面，其前面隔网膜囊与胃后壁为邻，后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁。胰体上缘与腹腔干、腹腔丛相邻。胰尾•是胰左端的狭细部分，末端达脾门，行经脾肾韧带的两层腹膜之间。脾切除术游离脾蒂时，需注意防止胰尾的损伤。胰管与副胰管•胰管位于胰实质内，起自胰尾，横贯胰腺全长，并收纳各小叶导管，到达胰头右缘时，通常与胆总管汇合形成肝胰壶腹，经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔，偶尔单独开口于十二指肠腔。•副胰管位于胰头上部，胰管的上方，主要引流胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头，通常与胰管相连，胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管进入十二指肠腔。胰腺的生理功能•外分泌功能•内分泌功能胰腺的外分泌功能•胰腺的外分泌部为浆液性复管泡状腺，主要由腺泡和导管组成，腺泡细胞约占80%，导管仅占很小的比例约18%。外分泌部的功能单位为胰腺小叶。胰腺的外分泌物称为胰液。成人胰腺每24小时分泌胰液约1500~2000ml。胰腺的内分泌功能•A细胞约占胰岛细胞总数的20%，分泌胰高血糖素，可促进糖原分解为葡萄糖，并抑制糖原合成，使血糖升高。•B细胞是胰岛的主要细胞，约占胰岛细胞总数的70%，主要位于胰岛中部。分泌的主要成分是胰岛素，促进糖原合成和葡萄糖分解，使血糖降低。•D细胞数量较少，约占胰岛细胞总数的5%，分泌生长抑素，对A、B细胞的分泌起调节作用。•PP细胞这是近年来发现的一种含胰多肽的细胞，分泌的胰多肽对胃酸、胰分泌和胆囊、胃肠的运动有促进作用。胰液•胰液是无色无臭的透明碱性液体，略带粘性。pH为7.8~8.4，比重为1.007~1.042（决定于酶蛋白含量），渗透压约等于血浆。胰液中含有有机物和无机物，碳酸氢盐含量很高，具有很强的消化力。胰液的成分有水、电解质和消化酶。液体和消化液由胰管分泌，消化酶系腺泡分泌。胰腺肿瘤•胰腺外分泌肿瘤胰腺癌壶腹癌•胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤非功能胰岛细胞瘤胰高血糖素瘤胃泌素瘤多发性内分泌瘤（MEN）胰腺疾病•胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎•胰瘘胰内瘘胰外瘘胰腺假性囊肿胰源性胸水、胰源性腹水胰体尾切除手术•患者吉米兰木.吐米尔，女，51岁，维吾尔族。•入院日期：2018-04-0215:35，以“反复上腹部隐痛不适1年余”为主诉入院。•入院检查：2018-04-02血常规五分类(住院）：白细胞10.06(10^9/L)，2018-04-02大生化：谷草/谷丙0.63，谷氨酰转酞酶55.4(U/L)，总胆固醇6.12(mmol/L)，甘油三酯4.29(mmol/L)，载脂蛋白B11.10(g/L)，脂蛋白(a)1400(mg/L)；2018-04-03糖化血红蛋白：糖化血红蛋白7.70(%)；查血气、凝血、免疫、肿瘤标记物未见明显异常。胰体尾切除手术•查心电图：窦性心律，部分T波改变。CT：支气管炎。右肺中叶钙化灶。胆囊切除术后改变。胰腺体部占位性病变，考虑恶性。双侧臀部皮下多发钙化灶。各支冠状动脉均未见钙化；冠状动脉呈右侧优势型；各支冠状动脉未见明显狭窄性改变。•患者于4月10日在全麻联合硬膜外麻醉下行胰体尾切除+脾切除术。•术后留置胰腺创面引流管两根、皮下引流管1根。胰体尾切除手术的术前护理改善营养状况•体弱，贫血或低蛋白血症的病人，多次少量输新鲜血制品，进高蛋白质高热量食物。•胃肠道反映严重的病人可静脉给予高营养，补充蛋白或留置鼻饲管（经鼻至十二指肠或空肠）给予胃肠内营养。胃肠内营养可给予营养素或回输胰液、胆汁等引流液，并根据病人情况给予适宜的浓度和温度，以利于病人对脂类的吸收。•术前改善病人的营养状态，对降低术后并发症有重要的作用。增强凝血功能•梗阻性黄疸的病人，因胰胆管阻塞影响脂类食物的消化、吸收，至维生素K及依赖维生素K的一些凝血因子缺乏；长期胆管梗阻所致的肝功能损害，亦可导致其他不依赖维生素K的凝血因子缺乏，容易发生纤维蛋白溶解现象，使手术野广泛出血。故术前应注射维生素K和保肝治疗，改善肝功能。经皮经肝胆道造影置管引流术（PTCD）•PTCD术可以了解梗阻性黄疸病人的阻塞部位、性质、范围、程度及预后等，从而有利于明确诊断和选择手术方式；此外，还可以减轻黄疸症状，引流胆汁，减轻胆道压力，有利于术前准备。皮肤的护理•由于胆道梗阻造成血液中胆红素增高，这些血液中胆红素胆盐刺激皮肤感觉神经末梢而引起皮肤瘙痒。病人出现皮肤瘙痒时，不要用手抓挠皮肤，以防皮肤破损后造成局部感染。可以用温水轻轻擦洗，减轻瘙痒症状。注意勤洗澡更衣。心理护理详细评估患者及其家属的心理状况和压力的来源，通过护理工作取得患者的信任，与患者和家属建立良好的护患关系。鼓励患者表达自己的心理感受，接受疾病的现实，积极配合治疗。关心和理解患者因疼痛、恶心呕吐等引起的不适症状和情绪表现，做到细心又耐心。对于重症患者应给予患者和家属更多的心理支持，使他们克服恐惧心理，树立信心。疼痛的护理•疼痛时遵医嘱予以镇痛解痉剂，并指导患者取前倾坐位，以减轻疼痛的症状。特殊病人术前护理（胰岛素瘤）•监测空腹血糖：空腹血糖和症状发作时的血糖值对胰岛素瘤诊断有很大意义。•减少低血糖发作次数：护士应根据病人低血糖发作的时间、间隔、长短和次数等，提醒病人定时加餐。减少病人低血糖发作次数，以免造成不可逆的脑损伤。特殊病人术前护理（胰岛素瘤）•安全保障：患者伴有抽搐史时，应加床挡，防坠床，抽搐时注意保持呼吸道通畅的同时用舌垫保护舌头。以防自己咬伤。•心理护理：若病人在患病中出现低血糖发作，加之可能因脑细胞的能量不足而发生退行性改变，如抑郁，智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多和患者交流，减轻其心理压力。特殊病人术前护理（胰岛素瘤）•术日晨护理:术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除的准确性及完整性，尤其是术前后血糖值比较。低血糖发作四步处理法•安全护理•立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测定毛细血管末梢血糖值•根据患者情况，进食或静脉推注50%的葡萄糖20—60ml•观察症状有无缓解，监测血糖直至达到正常范围★低血糖发作时切忌匆忙进食或静脉推注葡萄糖胰体尾切除手术的术后护理术后护理•体位：早期半卧位有利于病人的呼吸和引流。•密切监测生命体征•妥善固定并观察各引流管。•营养：及时补充营养物质，维持正常入量，保证水电解质平衡，保证出入量平衡。•活动:术后第一日可鼓励病人坐起及床上活动，第二日科鼓励病人床边活动，以促进胃肠功能恢复，尽快排起，预防肠粘连及肺部感染。常见并发症的观察及护理•出血：由于一夜消化腐蚀手术区血管或病人凝血机制改变，可导致大出血。发现病人血性引流液引出较多，或P、BP有变化时应及时给予止血处理。伸出五•胰腺炎：查血淀粉酶和胰淀粉酶，有异常时及时处理。•胆汁性腹膜炎：发热、腹膜刺激征阳性，引流液为胆汁样液体。•胰腺假性囊肿:多由于炎性渗出物不能吸收而外溢，周围被增生的纤维组织包裹而成。囊中成熟后可手术治疗。•感染常见并发症的观察及护理•胰瘘：术后一周左右发生，表现为上腹部突然剧烈疼痛、发热、腹膜刺激征阳性。胰液从引流管里流出，引流液淀粉酶明显升高。胰瘘发生后应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止胰液外渗引起皮肤糜烂。遵医嘱给病人使用抑制胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。常见并发症的观察及护理•胃排空障碍：病人术后7日仍不排气，每日胃液量大于500ml，称胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊断，应给予胃肠减压，营养支持，并使用促进胃动力的药物、理疗等处理方法。胃排空障碍的病人心理负担较重，应给予有力的心理支持。血糖的监测•胰腺术后病人多发生糖耐量异常,应积极使用胰岛素,并及时监测血糖及尿糖。防止血糖过高及低血糖发生。•胰岛素瘤病人术后要严格血糖监测手术当天患者返病室后，立即测定患者血糖值作为血糖监测的基础值。第一瓶葡萄糖液体根据血糖值调整用量（1：4~1：3），每瓶含糖液体输完后测血糖值，根据结果调整胰岛素用量使血糖控制在150--200mg/dl之间。由于夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛素的用量要减少。但要根据具体情况调整用量。血糖的监测•胰岛素瘤的病人在手术后前三天凌晨十二点时，将未输完的含糖液体改为盐水或林格氏液输入，以便测定空腹血糖值，判断胰岛细胞恢复情况。直到血糖恢复正常后可停用胰岛素。护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施P1:1.清理呼吸道无效--与麻醉有关，与无效的咳嗽方式有关，与机体无力有关。I1:1.清除口腔分泌物，让患者平卧，头偏向一侧。2.训练病人深呼吸，按压创口咳嗽。3.翻身扣背，以利于清除痰液。4.遵医嘱雾化吸入。5.吸痰6.向患者解释咳嗽的重要性。护理诊断与护理措施P2.潜在并发症：出血---与手术有关I2：1..术后给予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化，及时通知医生。2.给予持续低流量吸氧。3.观察并记录引流液的颜色、性质和量。4.遵医嘱给予止血、补液、抗感染对症治疗。5.观察切口有无渗出。6.准确记录24小时出入量，指导卧床患者休息，减少搬动。护理诊断与护理措施P3.疼痛--与手术有关，与活动度有关I3:1.向患者家属说明疼痛的原因及持续时间。2.指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽。3.家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛。4.药物止痛，必要时给予止痛剂。5.协助患者取舒适卧位，血压平稳后取半坐卧位。护理诊断与护理措施P4.有皮肤完整性受损的危险--与术后长期禁食卧床有关。I4:1.每小时翻身一次，防止局部长期受压。2.遵医嘱补液营养支持治疗。3.保持床单位及皮肤清洁干燥，加强生活护理。4.按摩受压、骨隆突处。5.搬动病人时动作轻柔，避免拖、拉、拽。护理诊断与护理措施P5.有感染的危险--与手术创伤有关，与机体抵抗力有关。I5:1.评估患者生命体征，皮肤弹性、尿量及各引流管的量、性质。2.全胃肠外营养护理，补充足够的维生素。3.密切观察血压、脉搏。4.胃管拔除后口服补液。护理诊断与护理措施P6.有体液不足的危险--与年龄有关，与电解质紊乱有关，与长期卧床有关。I6:1.向患者及家属讲解发生感染的危险因素、临床表现、预防措施。2.密切观察体温变化，4次/天并记录。3.密切观察手术伤口和引流管附件皮肤有无红、肿、热、痛和恶臭味的分泌物。4.治疗、护理、处置时严格无菌操作。5.告诉患者不随意揭开敷料或用手触碰伤口。护理诊断与护理措施P7.有体温改变的危险--与局部炎症和毒素吸收有关。I7：1.密切监测体温变化，4次/天，遵医嘱补液营养支持治疗，按时应用抗生素。2.体温超过39℃给予物理降温，如乙醇擦浴，药物降温。3.保持床单位清洁干燥，温水擦浴，注意保护切口敷料干燥，加强生活护理。4.指导有效咳嗽，鼓励自主咳痰，按时雾化吸入5.加强营养，增强机体免疫力。护理诊断与护理措施P8.活动无耐力--与术后卧床有关、切口疼痛，体弱有关。I8：1.补充病人禁食期间所需的液体和电解质治疗。2.遵医嘱输入白蛋白，加强营养支持治疗。3.协助患者床上活动四肢。4.鼓励患者早期床上活动以促进肠