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重复经颅磁刺激治疗知情同意书住院号/门诊号：患者姓名______________性别_________年龄_________科室_______________床号_________住院号/门诊号：一、病情、诊断和治疗方案本人因______________________________________________________________________等不适症状到该医院进行检查，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑______________________________________________。医师已将目前通用的治疗方法逐一向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受重复经颅磁刺激治疗。二、重复经颅磁刺激治疗有关内容重复经颅磁刺激是国际上近年来逐渐开展起来的一种无创物理治疗方法，可用于多种精神心理障碍和神经系统疾病的检查和治疗，对抑郁症、焦虑症、帕金森综合征等有较好的疗效。多数情况下，每次治疗在30分钟以内，一个疗程为10次，一些患者可能需要几个疗程方能取得较好疗效。也有部分患者经过数个疗程后疗效仍不满意，这时需要改为其它治疗方法。由于多数精神心理障碍和神经系统疾病的病因还不明了，因此，重复经颅磁刺激治疗还不是根治性的治疗方法，因此，我们建议治疗中或治疗结束后可继续服药预防复发。三、治疗注意事项本人或家属已将下述信息主动告知院方，并确保信息准确无误，根据以下情况由医师确定是否可以进行重复经颅磁刺激治疗。既往史：1．脑器质性疾病史、脑部外伤史、头部手术史、颅骨内有金属植入物、颅内压增高：2．心脏内有金属支架或导线、心脏起搏器安装者：3．耳内助听器佩戴者：4．癫痫家族史、癫痫发作史：5．电抽搐治疗史：6．其它：EEG检查1．检查结果：2．检查日期：目前用药情况：1．抗抑郁药：2．抗精神病药：3．其它：在治疗实施过程中，不携带金属物品、手机、手表、计算器、信用卡、银行卡等各种磁卡、计算机软盘、磁带等。在治疗实施过程中，门诊患者需家属陪同，住院患者需家属或病房相应工作人员看护，负责患者的安全问题。四、拟施治疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该治疗之前，医师已经将治疗的方法、治疗中和治疗后的并发症及其它风险都向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，治疗中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1．部分患者在治疗过程中或治疗结束后会出现暂时性的紧张性头痛，休息或服用止痛药物后多能缓解。2．极少数患者会出现暂时性耳鸣，可以通过佩戴耳塞等预防。3．有治疗诱发癫痫的个案报道，并认为此种发作是暂时的、有限的，而无远期影响。4．除上述情况外，本治疗尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项___________________________________________________________________。医师已向我详细交待和解释了以上所有治疗风险。重复经颅磁刺激虽然是一种安全、有效、无创的治疗手段，副反应少于任何一种精神类药物，但是治疗风险不完全除外可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，或可能危及生命。五、治疗中紧急情况处置授权本人明白除了医师告知的危险外，还有可能出现其它的危险，并且在检查中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑患者利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人（同意/不同意）授权医师可以即时处置。六、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有从分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。最后，本人明确表示（同意/不同意）做此治疗。患者签名：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行治疗的其他直系亲属）签名：住址：联系电话：告知医师签名：年月日