中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)

中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN背景营养支持团队确定能量与蛋白质目标营养筛查与评价肠内营养治疗肠外营养治疗肠外肠内营养的监测与并发症处理老年常见疾病营养支持治疗营养支持团队(NST)的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持,包括:(1)识别是否存在营养不良或营养风险;(2)制订合理的营养支持方案;(3)提供安全、合理、有效的营养支持;(4)监测及评价营养支持的效果。NST需要多学科人员构成,由老年医学专科医师牵头,建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B,强推荐,97%)。营养支持团队营养支持团队确定能量与蛋白质目标营养筛查与评价肠内营养治疗肠外营养治疗肠外肠内营养的监测与并发症处理老年常见疾病营养支持治疗老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C,弱推荐,90%)。一般老年患者可将20~30kcal·kg-1·d-1作为能量供给的目标(证据B,弱推荐,96%)。老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计,每日可达到1.0~1.5g/kg蛋白质目标摄入量,乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C,弱推荐,82%)。确定能量与蛋白质目标接受EN治疗的老年住院患者,应结合疾病状态及胃肠道耐受能力,选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A,强推荐,99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C,弱推荐,99%)。确定能量与蛋白质目标老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症,同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5g·kg-1·d-1)(证据B,弱推荐,97%)。住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸,可能具有改善临床预后的作用(证据C,弱推荐,92%)。确定能量与蛋白质目标营养支持团队确定能量与蛋白质目标营养筛查与评价肠内营养治疗肠外营养治疗肠外肠内营养的监测与并发症处理老年常见疾病营养支持治疗老年患者营养不良发生率高,推荐常规进行营养筛查;推荐微型营养评定简表(MNASF)和营养风险筛查2002(NRS2002)营养筛查工具(证据A,强推荐,97%)。从疾病严重程度、进食情况、实验室检查、体重及体成分测量、老年综合评估等方面,对患者营养状况进行全面评估(证据C,强推荐,97%)。营养筛查与评价营养支持团队确定能量与蛋白质目标营养筛查与评价肠内营养治疗肠外营养治疗肠外肠内营养的监测与并发症处理老年常见疾病营养支持治疗存在营养不良或者营养风险,且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应首选肠内营养治疗（EN）;应根据其特点制定合理的EN计划,以期改善营养状况,维护脏器功能,改善临床结局(证据A,强推荐,97%)。肠内营养治疗标准整蛋白配方适合大多数老年患者的EN;优化脂肪酸的配方长期应用可改善脂代谢和降低心血管事件发生(证据B,强推荐,97%)。膳食纤维有助于减少管饲EN患者腹泻和便秘发生,膳食纤维摄入≥25g/d有助减少管饲患者的便秘和临床结局(证据A,强推荐,88%)。肠内营养治疗老年患者存在营养不良或营养风险时,在饮食基础上补充口服营养补充(ONS)可改善营养状况,但并不影响饮食摄入量(证据A,强推荐,95%)。ONS每日400~600kcal和/或30g蛋白质,餐间分次口服坚持30~90d,可改善老年患者营养状态和临床结局(证据A,强推荐,96%)。肠内营养治疗蛋白质含量高的ONS,可减少老年住院患者发生并发症、压疮的风险,并可促进肌少症的老年患者肌力和生活质量改善;对于髋骨折和骨科手术的老年患者,提供围术期ONS可减少手术后并发症发生(证据A,强推荐,92%)。添加HMB（高β-羟基-β-甲基丁酸盐复合物)的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量,改善老年住院患者的生活质量(证据B,弱推荐,82%)。肠内营养治疗通过调整制剂口感、心理辅导和联合多种督促手段,可提高老年患者ONS的依从性(证据C,强推荐,92%)。鼻胃管适用于较短时间(2~3周)接受EN管饲的老年患者;管饲时应上身抬高30°~45°,可减少吸入性肺炎(证据C,强推荐,99%)。接受腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的老年患者,建议术中放置胃/空肠造口装置。当施行近端胃肠道吻合后,可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行EN(证据C,弱推荐,92%)。肠内营养治疗需要长期营养支持治疗的老年患者,相比鼻胃管更推荐使用经皮内镜下胃造口(PEG);管饲EN预计应用超过4周以上,推荐放置PEG(证据A,强推荐,97%)。高吸入性肺炎风险的患者,应选择经各种途径的空肠置管技术[如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口(PEJ)](证据C,弱推荐,92%)。肠内营养治疗营养支持团队确定能量与蛋白质目标营养筛查与评价肠内营养治疗肠外营养治疗肠外肠内营养的监测与并发症处理老年常见疾病营养支持治疗老年患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用EN时,建议给予全肠外营养(TPN)(证据B,强推荐,97%)。需要营养支持治疗的老年患者,如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时,建议给予补充性肠外营养(SPN),以满足老年患者对能量和蛋白质的需求,维持营养状态和器官功能,改善患者的临床结局(证据A,强推荐,99%)。肠外营养治疗入院时营养状态正常的老年患者,EN不能满足60%以上营养需求,建议7d后启动PN。合并中等以上营养不良的老年患者,入院后72h不能正常进食或通过EN获得足够营养素,建议启动PN(证据B,强推荐,97%)。对于老年危重症患者,PN的启动时间应为:低营养风险(NRS2002≤3分或Nutric评分≤5分),术后7dEN未能达到60%目标喂养量时;高营养风险者(NRS2002≥5分或Nutric评分≥6分),进入ICU后72hEN未达到目标量时(证据A,强推荐,97%)。肠外营养治疗老年患者的PN应采用全合一方式将各种营养物质混合后输注,以减少代谢并发症的发生(证据B,强推荐,99%)。自配型PN处方,符合个体化治疗原则,适合特殊需要的老年患者;多种规格工业化多腔袋可减少血流感染,适合病情稳定和短期应用的老年患者(证据A,强推荐,97%)。肠外营养治疗维生素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础,老年患者的PN处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素(证据B,强推荐,99%)。老年患者的PN支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂(证据C,弱推荐,86%)。肠外营养治疗营养支持团队确定能量与蛋白质目标营养筛查与评价肠内营养治疗肠外营养治疗肠外肠内营养的监测与并发症处理老年常见疾病营养支持治疗周围静脉是老年患者SPN短期应用的首选,PN营养液渗透压不超过900mOsm/L但需注意预防浅静脉炎的发生(证据C,弱推荐,84%)。高渗透压(900mOsm/L)或需要长期接受PN(14d)建议通过中心静脉输注;经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者,锁骨下静脉途径是首选,但使用时间不建议超过30d;经外周置入中心静脉导管(PICC)有低穿刺风险和较少感染并发症,应为老年患者PN输注的主要入径(证据B,弱推荐,83%)。肠外肠内营养的监测与并发症处理老年患者PN实施中,应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢性并发症,特别是存在再喂养综合征高危风险者,规范的预防措施可减少并发症发生(证据B,强推荐,96%)。血流感染和导管相关感染并发症是老年患者PN实施中的重点监测内容。怀疑发生导管相关血流感染时建议进行导管末端培养,同时经皮及导管抽静脉血送培养。预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处(证据B,强推荐,95%)。老年患者接受较长时间TPN治疗,易发生PN相关性肝病,尽早恢复进食或EN和控制感染是预防治疗的重要方法(证据C,弱推荐,86%)。肠外肠内营养的监测与并发症处理营养支持团队确定能量与蛋白质目标营养筛查与评价肠内营养治疗肠外营养治疗肠外肠内营养的监测与并发症处理老年常见疾病营养支持治疗营养咨询干预可以改善老年慢性心衰患者临床预后,营养支持治疗首选EN,如伴有严重胃肠道功能障碍,可以选择PN;应避免液体过量,高能量密度EN配方有助于液体管理(证据B,强推荐,92%)。心脏功能衰竭稳定期营养不良的COPD患者可选择ONS,建议采用较高脂肪比例的EN配方;蛋白质摄入1.5g·kg-1·d-1;增加ω-3脂肪酸和膳食纤维摄入有益于改善肺功能和结局;对于食欲不佳者可使用促进食欲的药物帮助其更好地进食。(证据C,弱推荐,93%)。急性期COPD患者营养支持首选EN,存在禁忌者可予以PN;如EN无法满足能量需求60%,给予SPN;PN处方中建议脂肪占非蛋白能量的35%~65%,氨基酸每日1.3~1.5g/kg和足量微营养素(证据A,强推荐,99%)。机械通气COPD患者的营养支持同一般原则,但应注意避免过度喂养和控制脂质输注速度(证据C,强推荐,94%)。慢性阻塞性肺疾病建议对存在营养不良的AD患者予以ONS治疗(证据A,强推荐);仅建议在AD患者病情变化或紧急情况下短期应用管饲EN(证据B,弱推荐,86%)。如果不能耐受喂养管或有EN禁忌时可给予PN;一般不推荐在AD终末期应用人工营养支持,必要时结合患方意愿决定(证据B,弱推荐,82%)。阿尔茨海默病(AD)老年糖尿病患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者一致,首选EN;超重或肥胖患者不必严格限制能量摄入,应保持体重稳定(证据C,强推荐,94%)。住院老年糖尿病患者营养支持中不应过度限制碳水化合物的摄入(证据D,弱推荐)。选用低升糖指数(GI)碳水化合物也能够抑制餐后血糖的快速升高(证据C,强推荐,97%)。肾脏功能正常的老年糖尿病患者的蛋白质摄入量建议为1.0~1.5g·kg-1·d-1,如果已经发生肾功能不全,可以减少蛋白质摄入量至低于0.8g·kg-1·d-1(证据C,弱推荐,90%)。老年糖尿病患者可使用糖尿病适用型EN配方(证据A,强推荐,99%)。住院老年患者的血糖控制水平可适当放宽,避免低血糖发生;同时也需要警惕高血糖导致的急性并发症的发生风险(证据A,强推荐,97%)。糖尿病营养状况良好老年患者术前无须营养支持,重度营养不良老年患者术前给予营养支持10~14d,免疫增强型EN有益于减少术后并发症(证据A,强推荐,97%)。以下老年患者在手术后需要接受营养支持:术前因重度营养不良而接受营养支持的患者;严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持的患者;严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7d的患者;术后出现严重并发症需长时间禁食,或存在代谢明显增加的患者(证据B,强推荐,99%)。老年围术期营养支持首选ONS,其次管饲EN,管饲EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择PN(证据A,强推荐,92%)。ONS应该在术后24h内开始,如果ONS无法进行,应给予管饲EN(证据A,强推荐,97%)。围术期应当基于吞咽功能分级和营养评估结果制定营养支持治疗方案(证据C,弱推荐,88%)。当患者存在营养风险或吞咽障碍发展达到或超过5级时,在采取食物性状改进和代偿性方法治疗后,仍然不能满足患者的足量营养摄入时,建议给予管饲EN(证据B,强推荐,96%)。吞咽障碍对存在营养风险或营养不良的高危罹患压疮老年患者的营养支持治疗,首选富含高蛋白的ONS;富含精氨酸、维生素C和锌的特殊营养素可促进伤口愈合(证据B,强推荐,95%)。压疮增加能量和蛋白质摄入有助于改善衰弱老年人的营养状态,但不一定能改善功能状态和死亡率;富含必需氨基酸的营养补充可能有助于改善腿部肌肉和活动能力(证据B,强推荐,92%)。衰弱老年人应该进行联合营养和运动综合干预(证据A,强推荐,95%)。衰弱综合征充足的蛋白质供给和合理的摄入模式,有助于减缓肌少症的发生,推荐老年人蛋白质供给量为1.2~1.5g·kg-1·d-1;亮氨酸可增加骨骼