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1鼻部疾病诊疗2鼻部解剖鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。外鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨和鼻中隔软骨。骨支架：鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突34鼻腔解剖•鼻腔：左右各一，分为鼻前庭和固有鼻腔。鼻前庭有皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗腺易发生疖肿一般所指鼻腔系指固有鼻腔：内侧壁即鼻中隔，外侧壁有三个鼻甲及相应鼻道，567正常鼻腔8鼻窦解剖•鼻窦：共四对，上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。有窦口与鼻腔相通，窦口引流影响鼻腔及鼻窦功能9鼻部生理功能鼻的生理功能•呼吸功能•保护功能•嗅觉功能•共鸣功能10药物性鼻炎•定义：全身或局部使用药物引起鼻腔粘膜持续性炎症•病因：•抗高血压药物：a肾上腺素受体阻滞剂类•抗交感神经药物•抗乙酰胆碱酯酶药物：新斯的明等•避孕药或雌激素替代治疗•鼻腔长期应用减充血药物治疗交感胺类（麻黄碱类）；咪唑啉类（萘甲唑啉，羟甲唑啉等）•症状：鼻塞，流涕，头痛，头晕。•治疗：•停用减充血剂•连续应用鼻喷糖皮质激素３－６个月•其他治疗：口服激素，抗组织胺药，腺苷类药物和肥大细胞稳定剂｛色甘酸钠｝11变应性鼻炎•过敏性鼻炎，发病率高，而且有逐年增长的趋势，本病以儿童、青壮年居多，男女比例无明显差异。•变应性鼻炎的发病率持续增加可能与大气污染、饮食结构的改变以及过度清洁的生活方式有关。•变应性鼻炎患者具有特应性体质，通常显示出家族聚集性，已有研究发现某些基因与变应性鼻炎相关联。12病因•主要是吸入变应原（过敏原）引起，变应原常年或季节性存在于人类生存环境中，•变应原：屋尘螨、粉尘螨，真菌、动物皮屑、蟑螂、花粉等•华北和东北地区大量季节性鼻炎的致敏花粉是蒿属花粉13分类•依照变应原是否为季节性分为1、季节性变应性鼻炎，主要是季节性花粉2、常年性变应性鼻炎，大多是屋尘螨，14分类•根据症状持续时间分为1、间歇性变应性鼻炎:症状天数4天/周或病程4周2、持续性变应性鼻炎:症状天数﹥4天/周而且病程﹥4周。15分度•根据患者症状严重程度,以及是否影响生活质量分为•轻度:症状较轻,对生活质量尚未产生影响;•中-重度:下列一项或多项1、不能正常睡眠，2、日常活动、体育锻炼、娱乐受影响3、不能正常工作或学习4、有令人烦恼的症状16症状及检查•鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕、眼痒、嗓子发痒、胸闷、咳嗽、哮喘发作等•季节性的多春季或秋季发作，次年重复，常年性多在打扫房间、整理被褥或衣物，嗅到霉味或接触宠物时发作。•检查：鼻粘膜苍白水肿、稀薄水样分泌物、病程长者可有鼻甲肥大或息肉形成17苍白水肿清涕久者息肉18诊断1、典型病史，症状2、鼻部检查3、变应原皮肤点刺试验或特异性IgE诊断试验19治疗1、抗组胺药对治疗鼻痒、喷嚏和流涕有效。第二代特点：安全性好、长效及无嗜睡作用等口服制剂：西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等鼻喷制剂：起效快，一般10-15分钟，氮卓斯汀鼻喷雾剂抗组胺药是轻度间歇性和持续性鼻炎的首选药，一般至少应用4周。20治疗2、糖皮质激素：临床上常用鼻喷激素，有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等。一般用药8-12周季节性的一般发病前2周开始应有鼻喷激素，发作期可以加用抗组织胺药物。全身用药一般仅应有于少数季节性加重的重症患者，比如局部用药效果不好，症状严重以及伴有下呼吸道症状的患者，疗程不超过2周21治疗3、白三烯受体拮抗剂：鼻炎和哮喘均有效4、减充血剂：鼻塞明显时（7天以内）5、中药：缓解症状22治疗•特异性免疫治疗：根据变应原检测结果，用阳性的变应原浸液制备标准化变应原疫苗，从极低浓度开始皮下注射，逐渐增加剂量和浓度，数月注射到一定浓度后改为维持剂量，对花粉和尘螨过敏者有良好疗效。23特异性免疫治疗皮下免疫治疗舌下免疫治疗鼻腔免疫治疗采用标准化变应原疫苗，坚持治疗3-5年。24适应症1对药物治疗不理想的患者2花粉高峰浓度时合并鼻炎和下呼吸道症状者35岁以上儿童及成人4患者不能坚持长期用药或出现药物副作用25急性鼻炎•病毒感染•有传染性•反复发生26病因•全身因素：受凉、疲劳、营养不良•局部因素：鼻腔及临近部位的慢性病变27前驱期•全身酸困鼻部发干•粘膜充血干燥卡他期•发热头痛•鼻塞、痒、•喷嚏、清涕黏膜肿胀恢复期减轻阶段7-10日后可自愈对症治疗防止并发症2829并发症•急性鼻窦炎acutesinusitis•急性中耳炎acuteotitismedia•急性咽炎acutepharyngitis•急性扁桃体炎acutetonsillitis•急性喉炎acutelaryngitis30治疗•对症治疗：解热镇痛，感冒冲剂，阿司匹林，中成药等•抗病毒药物，中成药为主•局部用药：鼻喷激素，减充血剂•预防并发症31慢性鼻炎（chronicrhinitis）32概述鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症依其病理和功能紊乱程度分为：慢性单纯性鼻炎（chronicsimplerhinitis）慢性肥厚性鼻炎（chronichypertrophicrhinitis)33病因•局部病因急性鼻炎反复发作或治疗不彻底鼻腔或鼻窦慢性炎症鼻中隔偏曲鼻腔用药不当•全身病因：“慢、缺、烟、免”•职业与环境因素34慢性单纯性鼻炎（chronicsimplerhinitis）35病理•粘膜深层血管慢性扩张（下鼻甲海绵状血窦最明显）•粘液腺功能活跃，分泌增多•粘膜下组织无明显增生性改变36临床表现●鼻塞(nasalobstruction):间歇性或交替性●粘脓涕(mucopurulentrhinorrhea)●嗅觉减退(hyposmia)37检查鼻腔：暗红肿大光滑柔软敏感丝连下鼻甲肥大38慢性肥厚性鼻炎（chronichypertrophicrhinitis)39病理•粘膜柱状上皮复层立方上皮•粘膜下层水肿纤维组织增生呈桑椹状或结节样变•骨膜及骨组织增生肥大40临床表现•鼻塞为持续性•嗅觉减退•鼻涕呈粘脓性•多伴有慢性咽炎•耳鸣、听力减退•头昏、失眠、精神萎靡等41检查暗（紫）红结节或桑椹触之有韧感粘膜收缩差鼻道粘脓多42治疗通畅引流，根除病因1减充血剂滴鼻；局部糖皮质激素鼻喷剂2中成药3病因治疗4手术治疗：粘膜下骨切除，等离子消融43鼻出血(Epistaxis)44概述一个症状•轻者涕中带血，重者可致休克•青少年出血部位多在鼻中隔前下方•40岁以后鼻腔后部出血机会较多4546little47病因•局部原因1.鼻粘膜溃疡、糜烂常见于鼻中隔前下区（Littlearea）2.鼻、鼻窦的急性感染3.外伤4.良性、恶性肿瘤4849•全身原因1.热（发热性疾病）2.血（出血性疾病）3.循（循环系统疾病）4.肝（肝肾疾病和风湿热）5.内（内分泌失调）506.中（中毒）7.遗（遗传性毛细血管扩张症）（Osler病）8.缺（营养障碍和维生素缺乏）9.其（其他如气压变化潜水等）51•小量出血1.首先查明出血点2.治疗方法如下：1).烧灼法(cauterization)2).粘膜下剥离3).瘢痕形成法4).鼻内窥镜下电灼术52•严重出血迅速止血，然后查因1.鼻腔填塞法(nasalpacking)2.鼻后孔填塞法(postnasalpacking)3.血管结扎术(arterialligation)4.血管栓塞治疗(arterialembolization)5354后鼻孔填塞55•数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography)出血部位定位病因诊断栓塞止血成功率在91~97%急性鼻腔大出血、血管纤维瘤、假性动脉瘤56全身治疗：镇静剂止血剂：凝血酶，止血敏，立止血，云南白药维生素C.K.纠正贫血或休克57急性鼻窦炎58病因1细菌感染：上呼吸道感染2邻近感染：鼻腔，牙齿，扁桃体，腺样体3外界感染：外伤，游泳，医源性4全身因素：过度疲劳、受凉、营养不良、维生素缺乏等5960致病菌：球菌（主）：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；流感杆菌（次）；厌氧菌，混合感染多见61临床表现1.全身症状：发热、畏寒、头痛、厌食2.局部症状：（1）鼻塞（2）多脓涕（3）鼻窦源性头痛或局部疼痛62鼻窦源性头痛特点●部位性：前组鼻窦-位于头颅表面后组鼻窦-位于头颅深部●时间性：呈周期性额窦炎-上午重，下午轻上颌窦炎-晨起轻，午后重63检查与诊断病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）检查：1.局部红肿压痛2.前后鼻镜检查3.鼻内窥镜检查64鼻窦炎检查65急性鼻窦炎检查66鼻窦X线片及CT检查6768治疗原则：根除病因，通畅引流，控制感染，预防并发症。1.一般治疗；2.局部治疗:减充血剂，糖皮质类固醇激素（最多12周）693控制感染：及时全身应用足量抗生素，这是最重要的治疗方法，以防转为慢性，避免产生并发症，阿莫西林+克拉维酸钾、二代头孢，两周左右。4粘液促排剂：沐舒坦、吉诺通等5体位引流706.物理疗法7.上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行。此方法既有助于诊断，也可用于治疗71上颌窦穿刺冲洗法72慢性鼻窦炎●急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，故其病因和致病菌与急性鼻窦炎者相似。●特异性体质与本病关系密切。●也可慢性起病,如牙源性上颌窦炎。●真菌感染。73临床表现局部症状▲鼻塞:因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。▲脓涕:为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，齿源性鼻涕有腐臭味。74▲面部不适或头痛(headache)鼻源性头痛的特点●伴鼻塞，流脓涕,嗅觉减退等症状。●有一定的时间性与部位性,多为钝痛或隐痛、闷痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；●休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重；75▲嗅觉障碍：多为暂时性鼻粘膜肥厚的机械阻塞；嗅区粘膜变性萎缩。▲视功能障碍：引起眶并发症所致。▲耳鸣、眩晕、听力减退▲全身症状：轻重不等。76检查及诊断1.病史；2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜；3.口腔和咽部检查；4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位）5.上颌窦穿刺冲洗；77鼻窦炎检查7879治疗(一)保守治疗1.消除病因2.药物治疗:减充血剂如苯麻滴鼻剂：10天内局部类固醇激素药物大环内酯类：克拉霉素或罗红霉素粘液促排剂:3月以上3.上颌窦冲洗80上颌窦穿刺冲洗法814.置换法用负压吸引法，使药液进入鼻窦，用于额窦炎、筛窦炎和蝶窦炎，尤其用于慢性全鼻窦炎的治疗，小儿鼻窦炎也有疗效。5.生理盐水冲洗82(二)手术治疗鼻腔手术：下鼻甲手术，中鼻甲手术，鼻中隔手术鼻窦手术分：①根治术（传统）②鼻内镜鼻窦手术83咽部解剖•呼吸道和消化道共同通道，上宽下窄，前后偏平略成漏斗状，上起颅底下达第六颈椎水平，长12厘米。84咽部解剖•鼻咽•口咽•喉咽85鼻咽解剖•后鼻孔•腺样体•咽鼓管咽口•圆枕•咽隐窝86口咽解剖•口咽•咽峡•扁桃体87喉咽解剖•舌会厌正中襞•舌会厌外侧襞•会厌•会厌谷•勺会厌皱襞•梨状窝•环后间隙88咽淋巴环•扁桃体（内侧面，外侧面，半月襞，三角襞）•腺样体•舌扁桃体•咽鼓管扁桃体•咽侧索89咽生理学•呼吸功能•言语功能•吞咽功能•防御保护•调节中耳气压•扁桃体免疫功能90喉（larynx)•喉是以软骨为支架，间以肌肉、韧带、纤维组织及粘膜构成的一个锥形管腔器官91喉解剖学•会厌软骨•甲状软骨•环状软骨•杓状软骨•小角软骨•楔状软骨92喉腔•声门上区•声门区•声门下区93急性咽炎（acutepharyngitis）94咽黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。概念951．病毒以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。2．细菌感染以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。3．物理化学因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。病因96起病急（1）咽干、咽痛、灼热。（2）吞咽时加重。（3）全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。（4）炎症波及喉部→声嘶、咳嗽等。（5）查体：黏膜充血、水肿等。临床表现97急性咽炎及扁桃体炎临床表现98根据病史、症状