结核病第九版

第四章细菌性传染病作者:张文宏单位:复旦大学第十三节结核病目录二、发病机制与病理三、临床表现四、诊断和鉴别诊断五、治疗与预后六、预防一、病原学病原学一传染病学（第9版）（一）生物学分类分枝杆菌属Mycobacterium，分类属放线菌科，可分三类1.结核分枝杆菌（1）人结核分枝杆菌(M.tuberculosis)（2）牛分枝杆菌(M.bovis)（3）非洲分枝杆菌（4）田鼠分枝杆菌2.非结核分枝杆菌3.麻风分枝杆菌传染病学（第9版）（二）致病性物质1.脂质（1）磷脂：刺激单核细胞增生，抑制蛋白酶的分解作用，使病灶形成干酪样坏死。（2）索状因子：是分枝菌酸与海藻糖的复合物，具有破坏细胞线粒体膜，毒害微粒体酶类，引起慢性肉芽肿。（3）蜡质D：是一种肽糖脂与分枝菌酸复合物，能引起迟发型变态反应。（4）硫酸脑苷脂：能抑制吞噬细胞中的吞噬体与溶酶体融合，使结核杆菌在细胞内存活。2.荚膜3.蛋白质发病机制与病理二传染病学（第9版）（一）致病过程：入侵传染病学（第9版）（一）致病过程：形成肉芽肿传染病学（第9版）（一）致病过程：活动与播散传染病学（第9版）（二）致病机制1.T细胞介导的细胞免疫(cellmediatedimmunity,CMI)（1）宿主获得性抗结核免疫力的最主要免疫反应，包括巨噬细胞吞噬结核杆菌以及处理与递呈抗原、T细胞对抗原的特异性识别与结合以及因此而增殖与分化、细胞因子释放和杀菌等过程。（2）对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。2.迟发性变态反应（delaytypehypersensitivity,DTH）宿主对结核杆菌形成免疫应答的标志。传染病学（第9版）（三）病理性改变1.渗出型病变病变组织内菌量多、致敏淋巴细胞活力高，变态反应强。2.增生型病变病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多。3.干酪样坏死病变恶化的表现。基本病理改变可互相转化临床表现三传染病学（第9版）（一）症状1.全身症状（1）长期低热，午后或傍晚开始（2）夜间盗汗2.呼吸系统症状（1）咳嗽（2）咳痰（3）咯血传染病学（第9版）（二）体征病变性质、部位、范围或程度相关1.肺实变为主或干酪性肺炎：支气管呼吸音和细湿啰音2.肺结核好发上叶尖后段：肩胛间区闻及细湿啰音3.空洞性病变位置浅表：支气管呼吸音或伴湿啰音4.巨大空洞：金属调空瓮音传染病学（第9版）（三）肺外结核的临床类型和表现1.腹腔内结核病变累及邻近腹膜而导致局限性腹膜炎2.肾结核尿路刺激症状明显3.骨关节结核病理性骨折、运动障碍4.女性生殖系统结核不明原因月经异常、不育5.结核性脑膜炎头痛、喷射性呕吐、意识障碍诊断和鉴别诊断四传染病学（第9版）（一）诊断依据与方法1.病史和临床表现（1）反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3～4周仍无改善；（2）痰中带血或咯血；（3）长期低热或所谓“发热待查”；（4）体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；（5）有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者；（6）关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；（7）有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。传染病学（第9版）2.痰结核分枝杆菌检查确诊肺结核最特异性的方法抗酸染色涂片结核分枝杆菌培养传染病学（第9版）3.影像学检查（1）原发型肺结核典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。原发综合征（男，6岁）传染病学（第9版）（2）急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。急性粟粒样结核（女，44岁）3.影像学检查传染病学（第9版）（3）继发性肺结核X线表现复杂多变。浸润性肺结核（女，46岁，两上肺野多发斑片结节影）结核空洞（男，50岁）3.影像学检查传染病学（第9版）原理1.被结核分枝杆菌特异性抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生干扰素-γ，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反应机体是否存在结核感染。2.避免了PPD皮试中影响特异性的PPD。交叉抗原反应T-SPOT试验—检测结核特异抗原ESAT-6及CFP-10。阳性则提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在现症感染。灵敏度和特异度优于传统PPD试验。4.IFN-γ释放试验传染病学（第9版）红肿硬块直径结果＜5mm阴性反应5～9mm一般阳性反应10～19mm中度阳性反应≥20mm或不足20mm有水疱或坏死强阳性反应结核杆菌素纯蛋白衍化物（PPD）皮内注射48～96小时(一般为72小时)观察反应5.结核分枝杆菌素试验传染病学（第9版）聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。XpertMTB/RIF原理：XpertMTB/RIF以半套式实时定量聚合酶链反应扩增技术为基础，能自动抽提DNA并扩增rpoB基因。标本：患者新鲜痰液或冻存痰液2010年12月，WHO首次推荐XpertMTB/RIF技术的使用。6.分子生物学检测技术传染病学（第9版）（二）结核病诊断标准1.潜伏性结核感染的诊断潜伏性结核感染是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态，以皮肤结素试验或γ干扰素释放试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。接种BCG的地区由于皮肤结核菌素试验出现假阳性的比率较高，γ-干扰素释放试验更适宜用于诊断潜伏结核感染。传染病学（第9版）（1）确诊病例：包括干酪样坏死（smear-positivepulmonarytuberculosis）、仅培阳肺结核和仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。2.活动性结核的诊断传染病学（第9版）（2）临床诊断病例：亦称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。②胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。③胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者。④三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。3.疑似病例：以下两种情况属于疑似病例①5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史。②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。传染病学（第9版）3.肺外结核的诊断确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据更多依靠临床诊断（1）仔细的病史和详细体检（2）临床实验室检查可提供肺外结核诊断的依据（3）影像学检查（4）诊断性抗结核治疗的效果传染病学（第9版）4.结核病诊断分类分类分类标准原发型肺结核(代号：Ⅰ型)为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散型肺结核(代号：Ⅱ型)包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。继发型肺结核(代号：Ⅲ型)肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等多种病理改变。气管、支气管结核(代号：Ⅳ)包括气管、支气管黏膜及粘膜下层的结核病结核性胸膜炎(代号：Ⅴ型)临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。中国结核病分类法传染病学（第9版）（三）鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张非结核分枝杆菌肺病其他疾病治疗与预后五传染病学（第9版）（一）结核病治疗化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称化疗。公认的化疗原则早期、联合、适量、规律、全程治疗原则传染病学（第9版）化疗药物一线结核化疗药物1.异烟肼（isoniazid，INH）2.利福平（rifampin，RFP）3.吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）4.乙胺丁醇（ethambutol，EMB）传染病学（第9版）标准化抗结核治疗1.初治方案（1）2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZE/4HR（2）既往未接受抗结核治疗或接受抗结核治疗疗程短于1个月（3）2个月的强化期和4个月的巩固期2.复治方案（1）2H3R3Z3E3S3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3或2HRZES/1HRZE/5HRE（2）既往接受过抗结核治疗超过1个月（3）2个月的强化期和4个月的巩固期传染病学（第9版）耐药肺结核的治疗1.单耐药（monoresistance）指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。2.多耐药（polyresistance）指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平的情况。3.耐多药结核病（multi-drugresistanttuberculosis，MDR-TB）：同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。4.广泛耐药结核病（extensivelydrug-resistanttuberculosis，XDR-TB）：在耐多药结核病基础上同时对氟喹诺酮类药物耐药且对二线注射类抗结核药物（卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素以及链霉素）中的一种耐药。传染病学（第9版）MDR-TB:同时耐异烟肼、利福平传染病学（第9版）药物分组药物名称A.氟喹诺酮类药物左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星B.二线注射类药物阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、（链霉素）C.其他核心二线药物乙硫/丙硫异烟胺、环丝氨酸/特立齐酮、利奈唑胺、氯法齐明D.附加药物D1吡嗪酰胺、乙胺丁醇、高剂量异烟肼D2贝达喹啉、德拉马尼D3对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、（氨硫脲）WHO2016更新的MDR-TB药物分类传染病学（第9版）其他结核病治疗方法1.手术治疗药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变2.对症治疗高热；肺结核的大咯血3.潜伏性结核的预防性治疗针对具有发展为活动性结核高危因素患者传染病学（第9版）（二）结核病的预后1.早期诊断的患者接受正规的抗结核治疗多可痊愈。随着耐药结核病以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。2.常见的死因：无法控制的大咯血。3.肺外结核病，如肾结核未经治疗可导致肾毁损，脊柱结核则是造成波特病的主要病因，生殖系统结核未能得到早期有效的治疗则是造成不孕不育的关键病因。预防六传染病学（第9版）六、结核病的预防卡介苗1.1921年用于预防结核病。2.无毒牛型结核杆菌活菌疫苗。3.尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性。谢谢观看