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呼吸机相关性肺炎诊治与预防呼吸机相关性肺炎VAPVentilatorassociatedpneumonia应用机械通气治疗48小时后或停用机械通气拔除人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症。流行病学Kooi等报道ICU中19%的上机患者罹患VAP（荷兰）Koulenti等报道在9个欧洲国家的27个ICU中，有14.2%的患者患VAP，18%的患者疑似VAPvanderKooiTI,deBoerAS,MannienJ,etal.Incidenceandriskfactorsofdevice-associatedinfectionsandassociatedmortalityattheintensivecareintheDutchsurveillancesystem.IntensiveCareMed2007;33(2):271-8KoulentiD,LisboaT,Brun-BuissonC,etal.SpectrumofpracticeinthediagnosisofnosocomialpneumoniainpatientsrequiringmechanicalventilationinEuropeanintensivecareunits.CritCareMed2009;37(8):2360-8在HAP中VAP患者是未用机械通气患者HAP6-20倍（5-15/10000HAP）VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903病因学及发病机制口咽部定植菌的误吸胃-咽-下呼吸道逆行感染通道开放声门下-气管气囊间分泌物误吸人工气道管道细菌及细菌生物被膜形成吸入带菌气溶胶交叉感染，传播。基础疾病，免疫力低下VAP致病体主要是细菌感染，病毒及真菌少见人工气道壁生物被膜VAP的诊断第一步：判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等第二部：明确感染的病原微生物诊断方法★金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性★临床诊断标准(常用）★临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影或病变进展同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰氧饱和度或氧分压下降敏感性为69%，特异性为75%简化的临床肺部感染评分参数数值012或加1体温，℃36.5-38.438.5-38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-34000-110004000或11000幷晚幼粒50%气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82VAP的诊断（一）非侵袭性诊断策略：对于机械通气超过48小时的患者出现了肺部感染的临床症状和体征主要运用非侵袭性诊断方法如胸片出现新的浸润影、气管脓性分泌物CRP(9.6mg/dL)，敏感性87%，特异性88%①前降钙素原PCT增高：敏感性78%，特异性97%②Po′voaP,CoelhoL,AlmeidaE,etal.GarciaMA,FerrerM,etal.EurRespirJ2008;31(2):356-62VAP的诊断（二）侵袭性诊断策略：主要运用不同的技术来半定量培养肺分泌物以支持临床诊断支气管肺泡灌洗（BAL）（髓样细胞表达的可溶性触发受体sTREM）防污染样品毛刷（PSB）pluggedtelescopingcatheter(PTC)开胸肺活检VAP的治疗（一）★早期恰当抗菌药物治疗.“一步到位，重锤猛击”★后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药★其它治疗有或无危险因素VAP的病原谱危险因素病原体无危险因素链球菌属流感嗜血杆菌对抗菌素敏感的革兰氏阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道细菌变性杆菌粘质沙雷菌迟发型（＞5天）或是有以下危险因素：近3个月内使用了抗菌药物；住院＞5天，在社区肺炎中有高频率的耐药；存在护理院相关肺炎危险因素；有免疫性疾病或是使用了免疫抑制剂以上病原谱再加：绿脓杆菌ESBL不动杆菌耐甲氧西林金葡（MRSA）怀疑VAP取标本（痰、BAL等）送培养，立刻开始经验性抗菌治疗无MDR的危险因素有MDR或迟发型VAP的危险因素﹡氨基青霉素（如阿莫西林、克拉维酸）﹡二代/三代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢噻肟）﹡广谱氟喹诺酮（如左氧氟沙星）﹡碳氢霉烯（如厄他培南）﹡抗假单胞菌头孢菌素（如头孢吡肟、头孢他啶）﹡抗假单胞菌碳青霉烯（如美罗培南、亚胺培南/西斯他丁）﹡不动杆菌;联合β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）﹡抗假单胞菌氟喹诺酮（如环丙沙星）﹡氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）﹡MRSA（利奈唑胺、万古霉素）晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类头孢吡肟1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•d头孢他啶2.0q8hTBM妥布7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416抗菌治疗疗程★ATS（美国胸科协会）指南建议依据患者病情、临床反应来决定治疗疗程：金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌：7-14天铜绿假单胞菌：14-21天★TheCanadianCriticalCareTrialsgroup提出8天疗程的概念AmericanThoracicSociety.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171(4):388-416VAP：8天疗程是否可行？8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98哪些VAP患者不适合8天疗程？免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者VAP的治疗（二）综合治疗：营养支持、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、多器官功能衰竭的治疗、基础病和并发症的处理；免疫生物治疗：免疫球蛋白、内毒素抗体细胞因子抗体和受体拮抗剂对治疗无反应？一般评价时间：用抗生素后48-72Hr。治疗无反应原因：诊断错误、使用抗生素不当可被误认为VAP的疾病包括：充血性心衰、肺膨胀不全、肺血栓栓塞和肺出血等。VAP治疗失败原因治疗失败原因原因分析VAP误诊非肺部感染、肺外感染；非感染因素、病原菌误诊多重感染肺炎合并结核、真菌、混合性细菌感染致病菌持续未能清除解剖因素、感染部位药物浓度低、细菌产生耐药性药源性反应药物热、过敏反应器官功能受损SIRS、ARDS宿主免疫功能低下免疫缺陷性疾病、长期使用皮质激素及免疫抑制剂、老年人VAP的预防全面控制感染增湿器的运用痰液的抽吸和引流减少口咽部、消化道内定植细菌其他全面控制感染检查病人和执行每项操作前要洗手屏障式护理预防措施操作时的无菌技术机械通气病人的细菌监控VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离湿化的必要性0102030405060708090100空气鼻腔口腔隆突和肺泡温度相对湿度绝对湿度•上呼吸道具有加温加湿的作用•呼吸道不显性失水250ml/24h注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例(%)减少口咽部、消化道内定值细菌口腔卫生护理Q6h。早期肠饲，预防细菌污染（静脉导管，肠粘膜萎缩）避免不必要的应激性溃疡预防用药：胃pH与胃细菌有直接关系，＞4细菌繁殖，制酸剂增加胃容量减少食道反流：防止胃过度膨胀胃容积一次增加＜150ml、使用带气囊胃管、消化道去污染适时去除有创装置和器具及管道选择性消化道去污术(SDD)selectivedecontaminationofthedigestivetract在全身抗菌素治疗下，加上口服不吸收的局部抗菌素（多粘菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类与两性霉素B配对）SDD可减少肠道定植菌群，减少VAP发生，但对总死亡率无明显影响，且代价昂贵、增加细菌耐药、革兰氏阴性菌繁殖减少误吸及污染★患者体位：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床★与人工气道相关策略：避免经鼻插气管或胃管，避免频繁更换呼吸机管路，（一次/每周)维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)持续声门下气囊上腔液负压吸引（SSD）避免过度镇静，（抑制咳嗽，增加危险因素）其它措施1.胃肠动力药应用：MA患者多伴有胃动力障碍。2.强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，3.应用免疫增强剂等4.预防静脉血栓形成小结VAP的诊断比较困难，需特别注意VAP发病的危险因素和采取有效的措施预防；VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药VAP预防主要方法：热湿交换器、防治胃食道反流，持续声门下