意识障碍护理

神经系统疾病患者意识障碍的评估2学习内容意识障碍定义意识障碍分类意识障碍护理123意识?意识障碍？1意识：意，既是自我的意思。识，就是认知，认识。意识障碍：即患者对周围环境刺激反应迟钝、意识模糊或完全无反应、丧失知觉。4学习内容意识障碍定义意识障碍分类意识障碍护理123意识障碍分类2觉醒度意识内容意识障碍分类？732意识障碍分类：觉醒度改变嗜睡somnolence1昏睡stupor昏迷coma患者处于病态的睡眠状态，但可被轻度刺激或言语所唤醒，唤醒后能配合检查及正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝，停止刺激后即刻入睡。病人处于沉睡状态，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激(如压眶、摇动身体等)有反应。不易唤醒，醒时可睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，答话含糊或答非所问，当外界停止刺激后立即进入熟睡。轻度昏迷中度昏迷重度昏迷分类轻度昏迷中度昏迷深度昏迷生命体征大多正常可有改变不稳定神志大部分丧失丧失完全丧失自主运动可有无意识的自发动作---全身肌肉松弛无任何自主动作对刺激的反应对声光无反应、对疼痛有反应各种反应减弱剧烈刺激可有防御反应无反应反射活动吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。减弱、迟钝深浅反射均消失意识障碍分类：意识内容改变模糊谵妄10学习内容意识障碍定义意识障碍分类意识障碍护理123意识障碍护理3护理评估常用护理诊断护理措施及依据护理评价32实验室及其他检查1护理评估病史评估身体评估护理评估-身体评估了解意识障碍类型判断意识障碍程度全身情况评估注意观察患者意识水平的变化这是神经系统疾病最早最敏感的指标！正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。格拉斯哥昏迷评定量表睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1护理评估身体评估-意识障碍程度护理评估身体评估-护理评估全身情况BP、R、P、T瞳孔、对光反应脑膜刺激征常用护理诊断有受伤的危险与脑组织受损导致的意识障碍有关护理目标病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良饮食护理呼吸道护理病情监测生活护理护理措施18皮肤护理会阴护理安全护理1234生活护理口腔护理高热量足够水分高维生素饮食护理体位选择坐位进食，头略前屈不能坐起者将床头摇起30°，下垫枕头部前屈食物选择食物柔软；不易松散有黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。21开放气道，清除口鼻分泌物123呼吸道护理防止舌后坠、窒息、误吸肺部感染22准确记录出入量123病情监测消化道出血、脑疝生命体征、意识、瞳孔护理评价病人未发生误吸、压疮、尿路和呼吸道感染等并发症生活需求得到满足，营养状态良好思考题刘某男63岁，家人代诉因“突然倒地，呼之不应2小时”送入急诊。身体评估：体温、脉搏、呼吸正常，血压180/100mmhg病人双眼闭合，对大声呼喊无反应，压眶有痛苦表情，双瞳等大等圆,直径3mm，对光反应存在。请判断病人的意识状态？25THANKYOUTHANKYOU谢谢！