慢性心力衰竭-PPT

心力衰竭概述慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭心力衰竭是极严重的疾病1.高发病率2.高致残率3.高死亡率4.高费率30年来诊治疗进步很大仍是21世纪两大挑战之一心-----维持循环力-----收缩能力、舒张能力衰------逐渐减弱、减退竭------用尽全力而不能1.原发性心肌损害（直接心肌损害）（1）缺血性心肌损害（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代谢障碍2.心脏负荷过重（间接心肌损害）（1）压力负荷（后负荷）过重（2）容量负荷（前负荷）过重四大病因：冠心病高血压心肌病瓣膜病1.感染呼吸道感染最常见2.心律失常房颤是最常见的诱发因素3.血容量增加如过多、过快输液4.劳累或情绪激动5.治疗不当随意停药、减药，心脏抑制药6.合并其它疾病如甲亢、甲减、贫血、风湿活动心脏原始损伤心肌梗塞心室过度负荷炎症…代偿机制交感神经兴奋RAAS系统兴奋机械性应激作用（容量、压力负荷）精氨酸加压素内皮素细胞因子心室重构心肌细胞凋亡细胞外基质改变左心室扩大，球样改变能量代谢障碍病情进展出现心衰症状水钠潴留恶性循环防治基本病因阻止初始损害抑制过度神经内分泌激活抑制心室重构β受体阻滞剂ACEI/ARB根据解剖结构分1.左心衰，常见。2.右心衰，多继发于左心衰3.全心衰根据病情缓急分1.急性心力衰竭(数小时-数天）2.慢性心力衰竭（数月-数年）根据射血功能障碍分类1.收缩性心力衰竭(LVEF≤45%）2.舒张性心力衰竭（左心室不大，LVEF＞45%）A期，有心衰病因，无心脏结构功能异常，无心衰表现B期，存在心脏结构异常，无心衰临床症状C期，现在或既往有心衰临床表现D期，难治性终末期心衰，需心脏移植1.心功能I级病人日常一般活动时无症状（指平地行走2-3站路、上三楼以上、做家务）2.心功能II级病人一般活动时出现心衰症状，休息时无症状3.心功能III级病人低于平时一般活动量就出现心衰症状（洗漱、室内走动）4.心功能IV级病人休息时仍有心衰症状心力衰竭概述慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗（一）左心衰（喘）1.不同程度呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐位、肺水肿）2.咳嗽，咯痰3.活动耐量下降4.肾灌注不足尿量减少5.严重时血压降低，休克6.体征：肺部湿罗音，心动过速，S3奔马律，心脏扩大，杂音，P2亢进，血压低（二）右心衰（肿）1.浮肿（先下肢，后蔓延全身，低垂部位明显）2.腹胀纳差（胃肠道水肿）3.肝肿大（肝功异常，黄疸，心源性肝硬化）4.颈静脉怒张、三尖瓣关闭不全5.浆膜腔积液（右侧胸水最常见，也可腹腔、心包、阴囊积液）（三）全心衰（喘+肿）少气力，心发慌少言语，常气喘少安眠，坐床上少胃口，腹胀满少尿量，腿肿胀少营养，体重长常反复，又住院左心衰肺循环淤血为主右心衰体循环淤血为主全心衰，病情反复病例11.BNP或NT-proBNP（对诊断、疗效、预后判断有重要价值）BNP100ng/L,排除心力衰竭BNP300ng/L,支持诊断心力衰竭100BNP300ng/L，称为灰区结合临床表现及其它检查诊断心力衰竭NT-proBNP与BNP有相似的诊断意义2.血常规、生化、肝肾功能、甲状腺功能等用于判断病情用于发现诱发因素（如感染、甲亢、贫血)用于监测电解质紊乱3.肌钙蛋白严重心力衰竭可轻度升高主要判断是否心力衰竭由心肌梗死引发4.心电图检查对心力衰竭诊断无特殊意义对心力衰竭病因诊断有帮助（如急性心梗、陈旧心梗、房颤等)1.胸片可发现心脏扩大、肺淤血、胸水、肺动脉高压等心衰征象2.超声心动图（主要的诊断措施）明确心衰病因，如心脏瓣膜病、心肌病、心肌梗死测量心脏结构和功能（收缩功能和舒张功能）如心腔大小、反流量、肺动脉压力、心输出量、LVEF等3冠状动脉造影或冠脉CT造影明确冠心病诊断，冠心病是心力衰竭的主要原因，占57%冠状动脉造影心力衰竭概述慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗根据病史、典型的心衰症状和体征，再加上辅助检查综合分析得出初步诊断。可归纳为ABCD四步骤：A---Acquirehistory,symptomsandsignsB---BNPorNT-proBNPC---CardiacechoexaminationD---Differentialdiagnosis病例2心脏超声检查心电图房颤+左心室肥大伴有劳损退行性瓣膜病二尖瓣关闭不全心功能IV级（心衰III度）房颤1.与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病史有心脏病史有过敏史，哮喘史年龄中老年人多见青少年多见发作时间多在夜间不定时，春冬季易发心脏杂音多有杂音无心脏杂音肺部体征湿啰音，严重时哮鸣音以哮鸣音为主治疗反应利尿剂，吗啡有效氨茶碱，激素有效BNP明显升高不升高心脏超声心脏病、心功能差无心脏病，心功能正常2.与肝硬化腹水水肿鉴别心力衰竭肝硬化病史有心脏病史有肝病史心脏增大多有无心脏杂音多有无颈静脉怒张多有无肝肿大多有多缩小或不肿大心脏超声心功能异常心功能正常BNP升高不升高诊断小结气急，水肿，心大，BNP高，EF低心力衰竭概述慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗一、遵循指南：治疗规范化二、治疗目标：减轻症状，延缓进展，降低住院/死亡率三、治疗方法:1.减轻心脏负荷2.抑制神经内分泌，延缓进展3.增强心脏收缩功能4.治疗基础疾病和诱因利尿，扩管，强心，治病因（1）一般治疗：休息：心功能III-IV级时卧床休息心功能II级可适当运动治疗焦虑抑郁，保证睡眠限盐:轻度心衰2-3克/日，严重心衰1-2克/日限水：在达到干重前保持负平衡（监测体重）尽量减少静脉输液（2）利尿剂治疗减轻水钠潴留，减轻体、肺循环淤血是缓解心衰症状最快的药物是心衰药物治疗的基础，几乎所有病人都要用不延长生命，必须与抑制神经内分泌药物联合药物起始剂量每日最大剂量作用时间袢利尿剂布美他尼0.5-1mg/1-28mg4-6h呋塞米20-40mg/1-2160mg6-8h托拉塞米10-20mg/1100mg12-16h噻嗪类氢氯噻嗪25mg/1-2100mg6-12h吲达帕胺2.5mg/15mg36h美托拉宗2.5mg/120mg12-24h保钾类阿米洛利5mg/120mg24h螺内酯10-20mg/120mg2-3d氨苯蝶啶25-50mg/1200mg7-9h加压素V2拮抗剂托伐普坦7.5-15mg/160mg8-12h应用利尿剂注意事项1)根据病情选药物，急、重心衰用袢利尿剂，静脉注射2）注意电解质监测，低血钾会引发心脏骤停、猝死！！3）应用利尿剂同时补钾，使血钾维持在4-5mmol/L4）记录尿量（体重），根据尿量（体重）调整剂量，每日体重下降1-2斤，直到干重5）保钾类药物与ACEI/ARB合用注意高血钾、肾功能6）长期应用注意糖、脂、尿酸升高7）利尿剂常规用药无效时：合并用药速尿+小剂量多巴胺静滴（非常有效）合并使用奈西立肽（有效，昂贵）合并使用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）血液超滤脱水（透析）↓+托拉塞米10mgIV1/d多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理盐水22ml静脉微泵1/日↓112KG0500100015002000250030003500400012345678910111213141516171824小时尿量(Ml)24小时尿量…↑+托拉塞米10mgIV1/d每日尿量情况(ml)住院天数(天)多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理盐水22ml静脉微泵1/日112KG入院时治疗20天后（3）血管扩张药物治疗扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心脏输出量扩张静脉，降低心脏前负荷，减轻肺淤血静脉制剂用于急性心衰、慢性心衰急性加重ACEI，ARB，BB也有扩血管作用，减轻心脏负荷常用扩血管药物1）硝普钠----------强效，静脉滴注，扩张动、静脉2）硝酸甘油--------中效，静脉滴注，扩张静脉为主3）尼可地尔--------中效，静脉滴注，扩张动脉为主注意事项1）用药过程中监测血压，防止低血压意外！！2）从小剂量开始，逐渐增加剂量（保持正常血压）3）硝普钠需避光，不宜超过24小时4）硝酸甘油连续使用出现耐药性（4）减慢心率药物窦性心律时------伊伐布雷定（无心脏抑制）1）应用BB后心率70/分2）有BB应用禁忌证房颤心律时------洋地黄类、BB、胺碘酮减轻心脏负荷神经内分泌抑制性药物能延缓、逆转心室重构减少住院，降低死亡率心衰指南：无禁忌病人，都应使用此类药物是心力衰竭治疗的基石！！常用药物1.β受体阻滞剂（BB）2.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）3.血管紧张素受体1阻滞剂（ARB）4.醛固酮受体拮抗剂延缓、逆转心室重构，保护心肌，预防猝死多项循证医学研究证实了BB治疗心力衰竭的有效性能减低住院率、全因死亡率、心脏猝死(30%-40%)指南推荐的药物：美托洛尔比索洛尔卡维地洛1.β受体阻滞剂Carvedilol(n=696)Placebo(n=398)SurvivalDays0501001502002503003504001.00.90.80.70.60.5Riskreduction=65%p0.001Packeretal(1996)Lancet(1999)02004006008001.00.80.60BisoprololPlaceboTimeafterinclusion(days)p0.0001SurvivalRiskreduction=34%TheMERIT-HFStudyGroup(1999)Monthsoffollow-upMortality%03691215182120151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0062Riskreduction=34%USCarvedilolStudyblockersinheartfailure-all-causemortalityCIBIS-IIMERIT-HFβ受体阻滞剂应用注意事项急性心衰或慢性心衰失代偿期避免使用心力衰竭稳定，水钠潴留消除后开始应用小剂量开始，每2-3周剂量翻倍，直到目标剂量(心率60次/分左右，血压90/60mmHg)β受体阻滞剂的禁忌证：明显的窦缓明显的房室传导阻滞哮喘，慢支发作伴有喘息症状急性心力衰竭此类药物抑制过度激活的RAAS系统，防止和延缓心脏重构进展降低住院率和死亡率心力衰竭长期疗效的基石！！2.ACEI/ARB类药物ACEIreducetotalmortalityACEIreduceHFhospilizationordeathR.Garg,etal.JAMA,May10,1995;273(18):1450-635％P0.00124％P0.001（1）常用ACEI药物卡托普利雷米普利培哚普利赖诺普利贝那普利(2）常用ARB药物氯沙坦厄贝沙坦坎地沙坦替米沙坦（3）用药注意事项如无禁忌，心衰病人都应当使用指南推荐ACEI为首选药物，如不能耐受可用ARB血压偏低时从小剂量开始，监测血压、肾功能、血钾ACEI常见副作用:干咳、高血钾、肾功能减退ARB无干咳禁忌证：妊娠、神经血管水肿、无尿性肾衰双侧肾A狭窄、高钾、低血压为相对禁忌证醛固酮增多导致水钠潴留，并且能直接影响心肌重构，也是抗RAAS治疗的重要靶点循证研究发现能降低病人住院率、死亡率常用药物：螺内酯（安体舒通）伊布利酮（国内暂时无药）3.醛固酮拮抗剂用药注意事项指南推荐：用于NYHAII级以上心力衰竭治疗需要及时监测肾功能及血钾螺内酯10-20mg/日，抗RAAS，利尿作用较弱与ACEI、ARB合用时，可能导致高血钾螺内酯可能引起乳腺增生3.增强心脏收缩力（正性肌力药物）目前认为心力衰竭是心脏代偿能力耗尽的表现再通过强心药物治疗心衰，可能适得其反短时间应用有效，长期应用加重心衰和死亡指南推荐：1）在利尿、扩血管、抗神经内分泌治疗后有残余症状者，且LVEF低下者2）心衰合并快速房颤时应有洋地黄（1）洋地黄类药物