家庭环境评估

居家环境评定报告基本资料1.姓名：2.性别：□男□女3.出生：年月日4．障碍类别□视力障碍□听力障碍□智力障碍□言语障碍□精神障碍□肢体障碍：○上肢（手）○下肢（脚）○躯干○四肢□植物状态5．障碍级别：□无残疾证□一级□二级□三级□四级居家环境一、获得商品和服务的环境1.购物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍2.收集日用品□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍二、准备膳食的环境3.简单食物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍4.复杂食物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍三、料理家务的环境5.清洗和晾干衣服□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍6.清洁餐厅和餐具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍7.清洁生活区□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍8.使用家用电器□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍9.贮藏日用品□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍10.处理垃圾□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍四、照管居室物品的环境11.缝补衣服□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍12.维修住处和家具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍13.维修室内用具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍14.保养车辆□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍15.保养辅助器具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍16.照管室内外植物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍17.照管宠物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍五、住宅设计、建设及建造的产品和技术18.公寓出入口□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍19.门开启□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍20.走廊□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍21.客厅设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍22.饭厅设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍23.浴室设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍24.厕所设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍25.卧室设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍26.厨房设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍27.书房设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍28.交流设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍29.橱柜□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍30.温度控制□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍31.地面铺设□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍32.紧急疏散□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍六、小结轻障碍中障碍重障碍完全障碍障碍平均值评估人员：专业职称：评估日期：年月日