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01.04-02预防措施报告受检查方报告编号发生地点陪同人员潜在不合格事实和建议：严重程度：严重一般年月日对整改措施计划的要求：制定预防措施计划实施预防措施计划完成时间：限年月日前完成受检查方负责人检查人员实施预防措施计划的验证情况：制定的预防措施计划不能满足规定的要求；实施预防措施无效，需重新制定措施。预防措施计划符合规定，但未全部实施或效果不能满足要求，需继续落实；实施预防措施有效，已封闭。验证人员：年月日
