III期非小细胞肺癌治疗标准及进展

III期非小细胞肺癌治疗标准及进展复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2012年07月07日，沈阳I(26%)II(8.3%)III(27.6%)IV(38.1%)非小细胞肺癌临床期别的构成比（来自于美国国家癌症数据库资料）（1998年到2006年，有临床分期资料的NSCLC共813302例）JThoracOncol.2010;5:29–33内容•III期NSCLC的分类•各类III期NSCLC的治疗模式•局部晚期NSCLC同步化放疗治疗标准•局部晚期NSCLC治疗进展TNMCLASSIFICATION200220092009IVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIAIIIAT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0bbbaaaIIAIIBIBIIBIIAIVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIBIIIBT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAIIBT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0IBIII期NSCLC分类•IIIa-0：T3N1或T4N0-1•IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移•IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移•IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移•IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）•IIIb：N3淋巴结转移病人数5YOS备注Port15348%肺叶内含BAC或不同病理类型患者剔除，肺叶内结节数目多少不影响预后Trousse25648%若N1-35yOS30%1AnnThoracSurg2007;83:397-4012EurJCardiothoracSurg2008;33:99-103同一肺叶内播散手术后疗效肺尖癌治疗策略限制手术切除的原因：1）纵隔淋巴结转移（预后差的因子）2）血管侵犯，3）神经侵犯，4）椎体侵犯单纯放疗放疗+手术诱导化放疗+手术肺尖癌第一次评估第二次评估诱导化放疗化放疗化放疗手术治疗策略演变目前的治疗策略JCO200725313-8JCOG9806手术绝对禁忌手术相对禁忌远处转移N2orN3(对侧锁骨上淋巴结)椎体侵犯超过50%背丛神经受侵犯食管或气管侵犯N1orN3(同侧锁骨上淋巴结转移)锁骨下动脉受侵犯椎体侵犯50%颈动脉和锥管动脉受侵椎间孔内受侵犯AnnThoracSurg2008;86:368-375目的：根据SEER数据库资料分析T4手术治疗方法和疗效变化。材料和方法：1992到2002年，SEER数据库中伴T4的IIIbNSCLC进入本分析结果：13077例T4的IIIbNSCLC进入分析。其中接受手术1177例，占9%。纵隔镜使用率20%并无随时间变化而变化纵隔淋巴结清扫术从10%提高到29%（P0.001）。新辅助治疗从4%提高到8%（P=0.04）5年生存率从15%提高到35%。死亡危险性随着以下因素增加而增加：年龄；肿瘤大小；N2/N3；亚叶切除。纵隔淋巴结清扫和使用新辅助治疗能提高疗效。结论：部分T4患者可以选择手术作为初始的治疗方法。TrendsintheOperativeManagementandOutcomesofT4LungCancerIII期NSCLC分类•IIIa-0：T3N1或T4N0-1•IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移•IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移•IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移•IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）•IIIb：N3淋巴结转移手术切除基本原则•术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；•胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会议；•肺叶切除以解剖性切除为首选；•非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件：1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一：a）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（≧400天）。•N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。手术切除定义•完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。•不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。•不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。Adjuvantchemotherapy,withorwithoutpostoperativeradiotherapy,inoperableNSCLC:twometa-analysesofindividualpatientdata5年OS60%64%P0.00015年OS29%33%P=0.009Lancet20103751267-77NCCN2012V2术后状况分类及术后放疗建议•手术不完全切除（a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2））术后放疗需要做•手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性）多数情况下需要加术后放疗•手术完全切除术后放疗？？5年总生存率作者病人数手术手术+PORT随机研究VanHouette22443%24%TheLungCancerStudyGroup230无显著差异Stephens(MRC)308无显著差异Dautzenberg(GELA)72843%30%Debevec74无显著差异Feng36841%43%Mayer15520%30%非随机研究Lally(SEER)(N2)1987N220%27%ANITA(N2)106N2（观察组）17%21%118N2（化疗组）34%47%wang（2011N2）221例30%(125)36%(96)lu（2010N2）18314.4%（79）30.5%（104）Omur(2010各期)98左侧肺癌≧54Gy伴高死亡率Laurence(2011各期)1533D较2D提高了局部控制率III期NSCLC分类•IIIa-0：T3N1或T4N0-1•IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移•IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移•IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移•IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）•IIIb：N3淋巴结转移病例1：62岁男性，非小细胞肺癌一般情况好，分期为CT2PN2M0NSCLC适合于行肺叶切除术者IJROBP201078（4）969-74变量治疗意见备注治疗方法单纯放疗单纯手术单纯同步化放疗化放疗后手术诱导化放疗+手术手术+化疗手术+放疗手术+化疗+放疗局部放疗剂量30Gy/2W内45-50Gy/5W内54Gy/12D内(CHART)60-70Gy/6-7W74Gy/7.5W放疗技术2D3DIMRT重粒子SBRT1187711118295198无一致性意见1部分选择性病人部分选择性病人新辅助放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量呼吸移动需要管理1-3：通常不适合4-6：可能适合7-9：通常适合III期NSCLC综合治疗策略Operable(Ⅲa3):InductionchemoRTOrdefinitiveconcurrentchemoRTNoprogression:SurgCTRTProgression:RTCTDefinitiveconcurrentchemoRTINT0139Lancet2009374379-86EORTC08012JNCI200799442–50III期NSCLC分类•IIIa-0：T3N1或T4N0-1•IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移•IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移•IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移•IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）•IIIb：N3淋巴结转移Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb):联合优于单纯放疗：Finnish，NCCTG，CALGB，IGR-French同步优于序贯：RTOG9410，WJCOG同步前后新和辅助价值：CALGB39801，SWOG90199504,HOGLUN，LampIII期NSCLC综合治疗策略RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrentInductionCT?Consolidation?IJROBP2007Nov15;69(4):993-1000结论：在无肺不张和阻塞性炎症存在条件下，诱导化疗后所换来的正常组织放疗受量降低并不明显，可能要冒着局部复发风险增加的危险。MVP*2VP*1CHART放射治疗何时用？CombinedchemoradiotherapyregimensofpaclitaxelandCarboplatinforlocallyadvancednonsmallcelllungcancer:ArandomizedphaseIIlocallyadvancedmulti-modalityprotocolCT→RTCT→CCRTCCRT→CT中位生存1312.716.3中位PFS9.06.78.71年生存率57%53%63%3年生存率17%15%17%JCO200523(25)5883-5891JClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupBJClinOncol25:1698-1704,2007结果：最大治疗副反应（≧IV级的）A组26%，B组40%中位生存期：A组12个月B组14个月结论：1）诱导化疗增加了副反应未提高疗效2）两组疗效均较差，需要审视该综合治疗化疗方法InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB局部晚期NSCLC同步放化疗后巩固化疗能否带来获益？一项文献的汇总分析YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.研究方法与结果•研究方法：–通过Pubmed系统检索1995年1月1日-2011年10月31日上发表的评价同步放化疗治疗局部晚期NSCLC生存的II/III期试验•研究结果：–共检索到41项研究：III期研究7项；II期研究34项；共45组–有巩固化疗25组(N=1707)；无巩固化疗20组(N=1740)–两组临床分期、体力状态、组织学类型、性别、中位年龄可比Yamamoto