胸外科诊疗规范

.胸外科诊疗规范第一章胸腔外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折[定义]肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。[诊断](一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。[治疗](一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。止痛方法有:1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。(二)多根肋骨双骨折：1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨.片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛(应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。[治愈标准]1．症状减轻。2．局部压痛减轻。3．无其他并发症存在。二、血胸[定义]胸膜腔内积血称之[诊断](一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查：病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。(三)辅助检查：1．X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。2．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。[治疗](一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。(四)血胸感染按脓胸处理。[治愈标准]1．症状消失。2．体温、血象正常。3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。三、气胸[定义]胸腔内积气称之.[诊断](一)病史:有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。(二)体格检查:1·胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。2·开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。3·张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。(三)辅助检查l·X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。2·胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。[治疗](一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。「治愈标准]1．症状消失。2．胸壁伤口愈合。3．X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。四、严重的胸外伤如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。第二节食管癌[定义]食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤[诊断](一)病史1．早期症状轻微，主要表现为进食时胸骨后不适，摩擦感、刺痛、微痛或异物停留感。开始是间歇性的，以后逐渐变为经常性。2．随着病变的发展，病人出现不同程度的吞咽困难，为持续性、进行性的。甚至可能滴水不入，呕吐等。3．晚期因肿瘤的外侵、压迫、转移，可出现胸背持续性疼痛，声音嘶哑、呛咳等。(二)体格检查1．早期病人多无明显体征，随病情发展，进食困难逐渐加重，出现消瘦、贫.血及脱水等。2．晚期病人呈明显恶液质。肿瘤若转移，可出现锁骨上等处淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部包块等。(三)辅助检查1．食管拉网脱落细胞检查可以发现早期病人。2．食管钡餐X线检查是重要的诊断方法。早期粘膜纹理增粗、中断和迂曲，进而可见病变部位充盈缺损、龛影、管腔狭窄，钡剂通过受阻，近段食管扩张等，部份病人可见肿瘤之软组织阴影。3．食管镜检查可直接观察到病变粘膜粗糙、溃疡、肿物及病变的范围，并进行活检，确诊。4．食管CT检查可以了解食管与周围脏器的关系，肿瘤外侵程度，远处器官是否转移，淋巴结转移情况，对术前进行TNM分期、制定诊疗计划有一定意义。5．食管腔内B超检查可以了解食管癌的部位、大小与周围脏器关系，癌瘤侵犯食管及外侵深度、附近淋巴结是否肿大能够显示，有助于食管癌的诊断及制定治疗计划。6.还应进行腹部B超、CT等检查以排除和了解是否有其他部位或远处脏器的转移。[治疗](一)外科治疗食管癌一旦诊断明确，病变属于0、Ⅰ、Ⅱ、及若干Ⅲ期者，在病人周身情况许可时，可争取外科治疗。1．术前准备：术前还应进行心、肺、肝、肾等重要脏器的功能的检查，以判断病人能否耐受手术。(1)了解心肺功能，常规摄胸片、心电图检查心、肺、及肝、肾功能测定。必要时行心脏B超，Hotter等检查。常规测定尿糖及血糖以排除糖尿病。(2)注意口腔卫生，并积极治疗呼吸道感染。(3)纠正水电解质紊乱，补充营养，改善低蛋白血症和贫血。2．手术原则：(1)在病变比较局限的情况下，应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。要求在保证病人安全的前提下，有足够的食管切除长度和充分的淋巴结和食管旁结缔组织的清扫。一般胸下段食管癌应行主动脉弓上吻合术，颈段、胸上段食管癌应行颈部吻合术。食管上下缘切除长度一般应距离病变边缘5cm以上。(2)代食管的脏器常用胃，若胃有病变或已被切除，可选用结肠或空肠。(3)在病变已有广泛转移或明显外侵(T。)并经探查判断不可能进行根治性切除的情况下，则应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。行姑息性切除时应避免切开或切碎肿瘤组织而加速医源性肿瘤的扩散转移，并应力求减少肿瘤残留体内，可能时应放置金属标记，作为术后放射治疗时定位参考。(4)在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术(如食管胃分流吻合术，胃或空肠造瘘术，食管腔内置管术等)或中止手术。梗阻的病人.还可经胃镜进行激光治疗，减轻管腔狭窄，解决进食。3．术后处理：(1)鼓励、帮助病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，以防肺部感染的发生。(2)注意血压、脉博，保持胸腔引流通畅。(3)保持水、电解质平衡与充足的营养。(4)应用抗菌素控制感染。(二)放射治疗:适用于晚期病人或任何原因不能手术治疗，以及手术切除不彻底的病人。(三)化学药物治疗:食管癌对化疗相对不太敏感，缓解率低，缓解期短。常用有健择、顺铂等。复方天仙丸、贞芪扶正冲剂等中医、中药、中成药对缓解症状、提高免疫力也有一定的效果。第三节贲门癌[定义]发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌[诊断](一)病史1．早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。2．肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。3．隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。4．肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。5．晚期出现消瘦、恶液质。(二)体格检查1．早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。2．晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。(三)辅助检查1．上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。2．纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。3．食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。4．锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。[治疗](一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。(三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。.食管癌(含贲门癌)疗效标准(一)治愈:病变切除、食管重建术后，恢复良好，或经放疗后症状消失，局部病变消退。(二)好转:食管或贲门癌切除仍残存转移淋巴结，术后情况尚可，通过胃造瘘管可以维持营养。附一:食管癌术前准备:(含贲门癌)(一)全身情况之纠正:1．补充营养:纠正血浆蛋白，要求总蛋白在5g，Hb在lOg以上。2．纠正水电解质失衡。3．纠正凝血机制不全。(二)消化道准备:1．做好口腔卫生。2．准备作结肠代食管手术者，术前三天口服灭滴灵0.4g，每日四次，术前一日再加服卡那霉素1g，每日四次。3．准备胃代食管者，术前一天服灭滴灵0.4g，每日4次，卡那霉素1g，每日四次。4．胃代食管者，术前一日口服流质；结肠代食管者，术前3日口服流质。5．胃代食管者，术前晚灌肠一次;如有便秘者，术前二日服果导。6．准备作结肠代食管者，术前二天每晚肥皂水灌肠一次，术前日作清洁灌肠，术晨生理盐水15OOml，高位灌肠一次。(三)呼吸道准备1．如有呼吸道症状、慢性支气管炎，需作痰细菌培养，并积极处理，好转后手术。2．我励病人作有效咳嗽及深呼吸运动。附件二:食管癌及贲门癌病人的术后处理(一)食管癌及贲门癌病人的术后处理与一般胸外科手术后处理原则相同。早期密切观察呼吸、血压、脉搏，保持胸腔引流通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，清除呼吸道分泌物，使肺早期扩张。引流管拔除后，如一般情况良好，可早期起床活动。(二)术后输液及营养:术后禁食，静脉输液根据病人的体液排出量补给，通常每日用1O%G.SlOOOml,林格氏液500-1000m1，5%G.N.S500-10O0ml，1O%KCL30-40ml，并给予输血，血浆或人体白蛋白。术后3-4天肠蠕动恢复，肛门排气后由十二指肠营养管(硅胶管输注流质(输入量由少逐日增多)。随着鼻饲量逐日增多，静脉输液量可逐日减少。如若病人恢复良好，无发热无胸腔积液等可停止静脉输液。术后8天左右可经口进流质饮食，术后12天可进软食。(三)抗菌素应用为预防感染及肺部并发症，术后应用氨苄青霉素6givgttq·d，庆大霍素24万uivgttq·d，待体温正常后2-3天停药。(四)注意防治术后并发症：如肺炎、脓胸，吻合口痰、乳糜胸等。附件三:食管癌国际TNM标淮和分期(UICCl987).一、食管癌的T(原发肿病)分级标准:Tx原发肿病不能测定To无原发肿病证据··T