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口腔医学中心种植牙病例档案姓名：电话：手术日期：种植牙手术知情同意书1、我已详细向医生告知自身情况，包括高血压、高血糖、心脏病、骨质疏松、药物过敏等全身系统性疾病，未隐瞒病情，若术中术后因此出现不良情况，愿意承担相应的责任；2、我了解可能会出现对麻药过敏的现象，出现暂时性呼吸困难，严重者有可能危及生命；3、医生已经告知我种植牙是有可能使用终生的，但也有脱落的情况发生；4、多数患者牙缺失后会出现颌骨的萎缩导致骨高度或骨宽度不足，如果需要进行额外的术式或人工材料等需要额外费用；5、术中可能损伤下牙槽神经，致同侧颏部麻木，严重者将不能恢复；6、上颌后牙区骨高度不足的患者，需要行上颌窦内提升术或外提升术，有可能致上颌窦粘膜穿孔，引发鼻窦炎。7、上颌前牙区种植，有可能导致鼻底损伤；8、损伤邻牙或对颌牙，必要时邻牙或者对颌牙需要根管治疗或拔除；9、种植体植入位置欠佳，必要时取出后重新种植；10、种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁，需要行引导骨组织再生技术；11、由于病情及个体差异较大，有的患者需要二期手术暴露种植体；12、术中根据实际情况，术者有权改变原治疗计划；术后并发症：1、术后局部渗血、肿胀、疼痛，必要时需要抗生素治疗或者重新缝合；2、术后感染，伤口延期愈合，种植体脱落；3、引导骨组织再生术失败，种植体脱落；4、术后软硬组织缺损，种植牙美学效果欠佳。以上内容本人已经详细阅读，并理解意外及风险的含义，同时愿意承担手术、操作风险和相关的费用，经慎重考虑，同意接受种植牙手术。患者签名：年月日时家属签名：年月日时医生签名：年月日时姓名年龄电话家庭住址联系人及电话主诉现病史既往史查体：可用骨宽度及骨高度诊断：治疗计划：手术记录：植入材料标识码备注：复诊记录