2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案

2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）及《自治区医疗保障局关于印发〈2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》精神，我局决定在全市范围内开展2019年打击欺诈骗保专项治理工作，具体方案如下。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中央领导和国家医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持问题导向，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基金监管的高压态势，保障基金安全，充分发挥医疗保障基金的保障作用，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。二、治理重点综合运用智能监控、突击检查、协议稽核、专家审查、明查暗访、走访患者、第三方机构抽查等多种方式，对2018年以来医药机构违法违规使用医疗保障基金的情形实施专项治理。重点治理包括但不限于以下情形：一是医药机构通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法、违规行为；通过挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等违法违规方式违规使用医疗保障基金的行为。二是零售药店聚敛盗刷医保卡，套取医保基金个人账户等严重违法、违规行为；诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品的行为。三、工作内容（一）研究制定方案。各县（市、区）根据全市统一的专项治理工作方案，结合当地实际，制定专项治理工作实施方案，公布专项治理投诉举报电话，并于4月15日前将实施方案及投诉举报电话报市医疗保障局。（二）搞好宣传动员。以2019年4月的打击欺诈骗保集中宣传月活动及年终考核为契机，加大宣传力度。集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，重点宣传专项治理工作的内容，让所有定点医疗机构及广大参保人员知晓专项治理工作。（三）开展自查自纠。2019年4月至5月，各定点医药机构按照专项治理工作内容开展自查，并于5月前向辖区内医疗保障局申报2018年以来是否存在违规行为及违规金额。辖区内各医疗保障局根据各定点医疗机构申报的情况，按照定点医疗机构服务协议规定处理。（四）加强业务培训。年内，要对全市基金监管队伍开展全员培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等。通过以案说法、以案教学的方式，提高监管队伍业务能力。（五）全面监督检查。各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，逐一排查辖区内违规使用医疗保障基金的行为，对于日常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索，要开展深入细致的调查和检查。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。结合《贵港市医疗保障局关于开展医保定点医药机构2018年贵港市基本医疗服务协议年度考核的通知》（贵医保发〔2019〕1号）的工作要求在2019年4月至7月期间，各地要实现定点医药机构现场检查全覆盖，各县（市、区）要积极配合国家、自治区开展飞行检查，按要求完成飞行检查后续查处工作。（六）加大打击力度。加大对欺诈骗保行为的打击力度，通过开展专项治理，查处一批、打击一批欺诈骗保行为，坚决做到对欺诈骗取医疗保障基金、损害群众利益违法违规行为“零容忍”。（七）治理工作总结。各县（市、区）要梳理各种查实的医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势。对于自查自纠阶段未自行申报，在全面监督检查阶段被查实的违规案例，要根据医疗保障管理有关规定从严从重从快处理；对于涉及违法违纪的案例，视情形分别移交相关部门处理。9月18日前，各县（市、区）要向市医疗保障局报送专项治理工作总结。四、组织领导为切实加强开展打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导，确保治理工作取得成效，经研究，成立贵港市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组和领导小组办公室。组长：黄容荣市医疗保障局局长副组长：李恒兰市医疗保障局副局长黄少凯市医疗保障局副局长杨健藩市医疗保障局副局长组员：市医疗保障局医保经办相关人员我市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室设在我市医保定点管理科，联系人：余振，电话：[phone]，邮箱：[e-mail]。负责组织协调全市开展打击欺诈骗保专项治理工作的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。各县（市、区）要结合实际，相应成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组和领导小组办公室，为实施打击欺诈骗保专项治理提供组织保证。五、有关要求（一）提高政治站位，强化责任落实。各县（市、区）医疗保障部门要深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚决落实习近平．总书记、李克强总理、韩正副总理有关打击欺诈骗取医疗保障基金行为重要讲话和批示精神。提高思想认识，把打击欺诈骗保专项治理工作作为2019年医疗保障系统的首要政治任务，主要负责同志要亲自部署安排，分管负责同志要靠前指挥，尽快制定工作方案，层层分解目标任务，确保责任到人。（二）创新工作机制。各县（市、区）医保部门要根据专项治理内容，结合本地实际，大胆创新工作方式。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参加到专项治理工作中。（三）建立长效机制。各县（市、区）医保部门要利用专项治理工作的推进，探索建立行政、经办、社会监督三个层次的监督体系，通过智能监控、现场检查、投诉举报、社会监管等多种手段，实现对医保基金全方位的监管。同时，根据打击欺诈骗保专项治理工作中发现的问题，及时研究完善医疗保障监管的政策措施，增强监管手段。（四）加强宣传力度。加强舆论引导和正面宣传，主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。（五）严肃工作纪律。各县（市、区）在开展专项治理工作中，要严格遵守各项法律法规和守廉洁规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。（六）建立案情报告制度。各地对已查处的涉案金额30万元以上、或移交公安机关、或可能引起舆论关注的重大案件，须自案件办结或移交公安机关之日同时将有关情况报市医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。（七）建立激励问责机制。各地要建立激励问责机制，对各项工作任务完成较好的部门和个人应给予表扬，对工作落实不到位的要给予通报批评，对于涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。