健身房会员健康状况记录表

XX健身房会员健康状况记录表此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。一、会员基本信息日期:________时间：________请问您是否预约？□有□没有姓名:性别：年龄：生日：地址：______________职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：请问您是如何得知Xx健身中心？□朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌二、健康状况1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？【】高血压【】心脏病【】哮喘【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病【】关节疾病【】其他5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。6.您觉得自身整体健康状况如何？三、饮食睡眠1.每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。2.早餐时间，内容：午餐时间，内容：晚餐时间___，内容：加餐时间，内容：四、健身目标1.以下哪项是您的健身目标？【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他2.您最关注身体的部位，原因3.您希望【】个月内达到目标，原因4.运动经历5.一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天6.您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______,腰围:______,臂围：________.体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______,基础代谢率(BMR)：_______,五、主要训练内容1.心肺功能：_______________________2.肌力：_______________________2.肌耐力：_______________________4.协调力/柔韧性：_______________________预计风险、健康状况、法律责任在XX健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。如果因为XX或者使用其他该设施的人士之失误或者其他行为而导致本人、本人之配偶，胎儿或亲属蒙受个人、身体或精神伤害、经济损失或其他伤害的话，本人同意XX健身中心无须为此负责。如有任何原因上述之损失，损失或伤害，而向XX健身中心提出与本人有关的索偿，本人同意（1）为XX健身中心作出辩护，证明XX健身中心无须作出赔偿，并为XX支付与索偿有关之所有费用：（2）如XX健身中心因此项索偿需要本人、本人之配偶，胎儿或亲属负上法律责任，本人将XX健身中心作出赔偿。另外，本人表明身体健康状况良好，亦无任何健康理由，身体功能问题或残障，妨碍本人使用XX健身中心之设施，在此等情况下，本人表明在加入之前，XX健身中心并没有任何就本人之身体状况及使用设施之能力。提供任何医学上的意见。如本人在现在或成为会员后有任何健康或身体方面的问题，在使用设施之前，应先咨询医生意见。会员签字：责任教练签字：日期：___________________