困难气道处理

困难气道处理什么是气道困难？至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管气道困难影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件Difficultairway目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段困难气道的定义(CSA-2008)•困难气道：五年临床经验的医师在面罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况•面罩通气困难DifficultMaskVentilation•气管插管困难DifficultIntubation面罩通气困难DMV定义：医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，PO292%）原因：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。体征：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如：高血压，心动过速，心律失常)困难气管插管DI喉镜暴露困难:用常规喉镜，经过多次努力仍不能看到声带的任何部分。发生率为1～18％（喉镜观察分级II～III）•气管插管困难:气管插管需要多次努力，无论存在或不存在气管的病理改变。发生率为1～4％（喉镜观察分级III）•插管失败:在多次插管尝试后仍未能置入气管导管（喉镜观察分级III～IV）。发生率为0.05～0.35％急症气道/非急症气道•非急症气道Non-EmergencyAirway–单纯气管插管困难而无面罩通气困难–病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法•急症气道EmergencyAirway–面罩通气困难，兼有气管插管困难–病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道–是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键•面罩通气测试–应常规进行–高度重视面罩正压通气的正确方法–密切观察通气的体征和效果原则——通气总是第一的！保证通气和氧合、防止缺氧病人只会死于通气失败，不会死于插管失败除非医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。预料的/未预料的困难气道气道评估后，处理思路不同•已预料的困难气道–处理插管困难的思路–维持自主呼气，防止转成紧急气道，微创。•未预料的困难气道–处理通气困难的思路–立即恢复通气，挽救生命处理困难气道需要：一．插管前对气道的估计二．准备好的气道设备和用具三．完整的气道处理规程（流程图）–选择不同的气道用具–给氧通气的方法和监测–选择适当的诱导方法–建立气道失败后替代的措施下颌退缩•下颌退缩与困难插管有关•下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位扁桃体肥大甲状腺肿肿瘤和囊肿-头与颈喉息肉&喉乳头状瘤感染会厌炎&会厌脓肿一、术前估计•所有病人都必须在开始实施之前对是否存在困难气道作出估计。•临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动－寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：改良的Mallampati分级甲颏间距甲颏间距=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管6厘米(三指),无法用喉镜插管临床上寰枕关节伸展度的测量方法Cormack&Lehane的喉镜分级二、建立气道的工具•非急症气道的工具（ASA推荐）–处理非急症气道的目标是微创–Everypatientisasinger!•急症气道的工具（ASA推荐）–而处理急症气道的目的是挽救生命非急症气道工具•常规直接喉镜•Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片•可视喉镜•Glidescope等，属间接喉镜，易显露声门•管芯类•硬质管芯，可调节弯曲度的管芯•插管探条（Bougie）•光棒（LightWand）•可视硬质管芯类(rigidfiber-opticstylet)•Shikani,Levitan,Bonfils等•喉罩（LMA）•声门上气道工具•经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）•插管用纤维气管镜（FlexibleFiberopticIntubation）GlideScope®视频候镜•非常清晰的声门影像，插管中易于控制气管导管。•与直接喉镜非常近似，多数使用者容易上手。UE系列---HC可视喉镜临床使用The“LMA-Fastrach”纤维光镜引导插管•对张口度、颈部活动度要求甚低。•损伤小、并发症少。•需要病人的合作－清醒插管。•用于非急症气道。急症气道工具•面罩正压通气•置入口咽或鼻咽通气道•必要时（双手）双人通气•喉罩•即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道•紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩•食管气管联合导管（ET-Combitube）•环甲膜穿刺置管和通气装置：•声门下开放气道的方法•用于声门上途径无法建立气道的紧急情况食道－气管联合导管EsophagealLaryngealAirway9/2/200428---12/29/2007WaylonHsu63TranstrachealCatheterG.Emergency&DiffcaultAirway“灭火器”快速环甲膜穿刺置管环甲膜穿刺简易替代办法喉罩操作方法微创气管切开术（1）操作方法1243操作方法57689困难气道设备车•每个科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱。•内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。•设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并有明显的标记。病人的准备－预充氧•在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。•医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。三、困难气道处理规程1、估计基本气道问题的可能性和临床影响：A.困难插管B.困难通气C.病人不接受插管或不合作2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：A.首先采用非手术技术插管或首先采用手术技术插管B.清醒插管或全麻诱导后试插管C.保护自主呼吸或取消自主呼吸ASA困难气道处理流程图困难气道处理流程图CSA•已预料的困难气道流程图•防止发生通气困难（急症气道）–局麻镇静–维持自主呼吸•微创方法－精细•未预料的困难气道流程图•预防和处理急症气道•急救方法－时间已预料的困难气道处理流程•告知患者，使理解和配合，知情同意•高年医师主持气道管理，并有一名助手参与•首选方案和至少一个备选方案•首选熟悉的技术和微创方法；•充分面罩吸氧•尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸•防止可预料的困难气道变成急症气道；•镇静镇痛和表面麻醉下，尝试喉镜暴露•能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管•全过程确保通气和氧合•推迟或放弃手术•反复三次以上未能插管成功时清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸喉镜试暴露取消手术直接插管或全麻诱导无创方法有创方法可见声门插管成功看不见声门纤维气管镜（软或硬质）喉罩和插管喉罩光棒可视喉镜经鼻盲探插管插管失败喉镜结合插管探条插管失败已预料的困难气道流程图未预料的困难气道流程（非急症或急症气道）•预防–主张两步诱导法，试验量和诱导量–常规行通气试验，测试气道•不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。–对能通气但暴露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具和方法。•处理–对于全麻诱导后遇到的通气困难•应立即寻求帮助，•同时努力在最短的时间内解决通气问题：–面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），双人•选择上述急症气道的工具和方法。–保证病人生命安全：考虑唤醒病人，考虑取消手术。未预料的困难气道流程图气管插管环甲膜穿刺通气装置转换中保证通气和氧合唤醒病人直接喉镜能否看到声门？通气不良面罩不能通气面罩可以通气测试气道，是否能够控制通气全麻诱导可视硬质管芯类喉镜再试一次（没有喉罩时）食管－气管联合导管调换喉镜片＋探条或管芯纤维气管镜喉罩和插管喉罩光棒/可视硬质管芯类可视喉镜非急症气道工具喉罩（首选）呼叫帮助急症气道工具是否插管成功的鉴别看见气管导管进入声门肉眼纤维气管镜下可视喉镜下呼气末二氧化碳监测！！！功能的无创的迅速的注意事项•选择自己最熟悉和有经验的技术–医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症和禁忌症。–同时要有微创意识，准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。•插管失败后–要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况–应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法–反复数次失败后要学会放弃–通气和氧合是最主要的目的•病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！小结医师的三项主要职责：（1）认识可能发生的气道问题；（2）计划预防措施；（3）气管插管失败后确保病人安全的方法。谢谢！