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外科护理学第一章绪论教学目标熟悉外科护理学的范畴。熟悉外科护士应具备的素质。了解外科护理学的发展和要求。是研究外科疾病的发生发展规律、诊断、预防和治疗方法的一门重要临床医学学科。外科学(surgery):外科护理学是以外科学为基础，以护理为中心，适应人类健康需要的一门临床应用科学。南丁格尔在克里米亚战争中为伤兵包扎、换药；注意医院的清洁消毒；关心伤兵的营养等等，使死亡率从50%→2.2%。这就是外科护理学的开端。三分治疗，七分护理。现代护理学是以外科护理为先驱的。外科疾病:以手术或手法为主要治疗手段的疾病。损伤:如肝脾破裂、骨折、烧伤外科感染:如急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎肿瘤:如肝癌、结直肠癌、肾癌、骨肉瘤畸形:先天性如先心病、肛管直肠闭锁，后天性如烧伤瘢痕、小儿麻痹后遗症其他性质:器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石，内分泌功能失调如甲状腺功能亢进外科护理学与外科学的发展外科发展:止血、止痛、消毒、输血。外科进展:微创外科、器官移植、介入、胎儿外科、信息外科、智能外科等。外科的发展离不开外科护理的密切配合，外科的发展同时也促进了外科护理的发展。外科护理学进一步分科，向专、深、细的方向发展。有许多新的理论知识、新的技术、新的仪器设备需要去学习、去掌握。外科护理学的发展以疾病为中心：医院执行医嘱（从属关系）以病人为中心：医院教育者、管理者（合作）以健康为中心：社区整体护理外科护士的素质要求高尚的职业道德扎实的业务素质良好的身体素质怎样学好外科护理学要有明确的学习目的理论联系实际以现代护理观为指导掌握外科护理的特点学好外护是我们共同的愿围手术期病人的护理第八章教学目标掌握手术前、后护理措施。熟悉手术室的环境、布局、及无菌管理。了解手术的分类也称手术全期，是指病人决定手术开始至与本次手术有关的疾病基本愈合治疗为止的这段时期。手术前手术中手术后手术的分类手术时限择期手术限期手术急症手术手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容手术手术大小大手术中手术小手术微创手术第一节手术前病人的护理手术前期：从病人进入病房至进入手术室这一时期称手术前期。护理评估护理诊断护理措施健康教育护理评估一般资料身体状况辅助检查心理-社会状况一般资料年龄性别职业文化层次家庭状况营养状况差：婴儿、老人好：儿童、青壮年重点评估：血清白蛋白（35-50g/L），30-35g/L食物补给＜30g/L静脉补给为主身体状况现病史健康史用药史月经史药物过敏史心血管：P、HR、BP＜160/100mmHg呼吸功能：肝肾功能：血液系统功能血糖：5.6-11.2mmol/L尿糖：+～++青霉素、头孢菌素、磺胺类等药物辅助检查实验室检查胸部x线检查ECG肝功能检查等心理-社会状况心理状况家庭社会状况护理诊断焦虑/恐惧：与接受手术、疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏有关术前准备的知识。疼痛：与外科疾病有关。营养失调：低于机体需要量睡眠形态紊乱：与陌生环境、焦虑等有关。护理措施心理准备生理准备特殊病人准备急症病人准备心理准备加强交流沟通，建立良好护患关系讲解疾病及手术治疗相关知识例举成功病例、现身说法对症疏导生理准备呼吸道准备胃肠道准备排尿排便练习手术区皮肤准备其他准备呼吸道准备术前2周戒烟深呼吸、有效咳嗽排痰肺部感染遵医嘱使用抗生素咳脓痰者：雾化吸入、拍背或体位引流。哮喘：用地塞米松作雾化吸入掌握哦胃肠道准备成人：禁食12小时，禁水4小时。婴幼儿：禁食饮4~6小时胃肠道:术前1-3天开始流质饮食，放置胃管。幽门梗阻:术前3日每晚以生理盐水洗胃，排空胃内滞留物，减轻胃粘膜充血、水肿。结肠或直肠:术前3天起口服肠道不吸收抗生素，术前清洁灌肠或结肠灌洗。掌握哦思考题患者，女性，48岁，明晨8点在连硬外麻下行经胆囊切除术。你如何向他交代饮食？患儿，1岁，明晨8点在全麻下行唇裂修补术。你如何向他家人交代饮食？排尿排便练习绝大多数病人不习惯在床上大小便，容易发生尿滞留和便秘，尤其老年男性病人，因此术前必须进行排便练习。手术区皮肤准备充分清洁手术野皮肤，剃除毛发范围：以切口向四周15-20cm特殊部位的皮肤准备范围备皮操作注意事项最好术日晨手术前日沐浴、更衣等剃毛刀片应锐利温肥皂水润肤绷紧皮肤，不可逆行剃毛后检查爱伤观念，注意保暖腹部手术清洁脐部休息：有效睡眠消除失眠诱因创造良好环境提供放松技术减少白天睡眠必要时予安定其他准备血型鉴定和交叉配血试验；药物过敏试验；遵医嘱注射术前用药；取下义齿、发夹、眼镜、手饰等；排尽尿液，必要时留置导尿。准备手术需要的物品。特殊准备营养不良心脏病DM肝脏疾病肾脏疾病水、电解质和酸碱平衡紊乱ALB:30-35g/L应食补，＜30g/L静脉补充白蛋白。控制BP＜160/100mmHg心力衰竭：控制病情3-4周考虑手术心肌梗死：6个月内不宜手术，6个月后无心绞痛时监护下手术控制血糖：5.6-11.2mmol/L尿糖：＋～＋＋严密监测结果变化急症手术准备立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。立即输液，纠正水、电解质和酸碱失衡。急查三大常规，凝血时间，血型、交叉配血试验等。立即输血，补充血容量，缓解休克状态。术前用药，排尿，送手术室。疼痛护理合适体位:取半卧位，以放松腹部肌指导放松技巧分散注意力遵医嘱予止痛剂:诊断未明确前禁用急腹症者：禁食、胃肠减压。健康教育提高手术耐受性：休息、营养、预防感染并发症的预防第二节手术室护理工作设施与设备手术室管理无菌原则物品消毒与灭菌设施与设备手术间与病床比：1:20～25面积：25～40m2温度：20～24℃湿度：50%左右手术室管理包括人员、环境和物品的管理环境管理：按功能流程及洁净度分为非限制区（污染区）：设在外层，包括清洁走廊、接收病人处、更衣室、污物间、休息间等半限制区（清洁区）：设在手术室的中间，包括物品准备间、内走廊。限制区（无菌区）：设在内层，包括洗手间、手术间、无菌物品存放间等无菌原则严格遵循洁污分开的原则，不随意跨越各区。进入手术室须更衣、换鞋、戴口罩及帽子。有上呼吸道、皮肤感染灶者不能参与手术。参与手术者换洗手衣、戴口罩、帽子、刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。不得到处走动。穿无菌手术衣、戴无菌手套后无菌范围限于身体前面肩以下、腰以上及袖子。手术人员应面对无菌区，交换位置要背对背移动。手术所用的物品一律要经严格的消毒灭菌才使用。物品消毒与灭菌消毒cleanse消灭附着在皮肤、伤口、空气和某些器械物品上的致病微生物，一般不能杀灭芽胞。灭菌sterile杀灭附着在物品上的一切微生物，包括芽胞。第三节手术后病人的护理手术后期：指病人手术后返回病室直至出院这一阶段。护理评估护理诊断护理措施健康教育护理评估手术方式和麻醉种类及术中情况身体状况生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸、体温等。切口情况：了解切口部位及敷料包扎情况引流管/引流物：引流管的种类、性状、量及颜色疼痛、排便和肢体活动等心理状况护理诊断清理呼吸道无效体液不足舒适的改变有感染的危险知识缺乏护理措施体位维持呼吸及循环功能切口护理引流管护理增进病人的舒适健康教育体位全麻未清醒：去枕平卧，头转向一侧蛛网膜下腔阻滞:去枕平卧或头低卧位硬膜外腔麻醉:平卧6小时颅脑术后:15°-30°头高脚低颈、胸手术后:高半坐卧位腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术:俯卧或仰卧位掌握哦维持呼吸及循环功能生命体征的观察：T：24h每4h一次→8h一次→正常1次/日P：R：BP：测量次数随手术大小、麻醉和出血量而定正常为60～100次/分正常16～20次/分正常值90～140/60-90mmHg维持呼吸及循环功能保持呼吸道通畅防止舌后坠促进排痰和肺扩张：深呼吸、有效咳嗽、翻身、雾化吸入、吸痰必要时气管切开吸氧警惕ARDS和肺部感染切口护理观察切口、伤口敷料清洁干燥切口有感染征象时局部热敷理疗抗生素的使用分级：甲、乙、丙拆线时间甲：愈合好，无不良反应乙：有炎症，未化脓丙：化脓，需切开引流头面颈部：术后4-5天拆线。下腹、会阴部：5-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢术后：10-12天减张缝线：14天引流管护理了解种类妥善固定保持引流管通畅注意观察引流物的颜色、性质和量更换引流袋拔管增进病人的舒适1．疼痛：24h内明显控制疼痛的护理措施：妥善固定各引流管指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口指导非药物措施使用度冷丁、镇痛泵等药物止痛2．发热：手术后病人的体温略有升高，一般不超过38.5℃，称为外科手术热。确定原因物理、药物降温保证足够液体摄入及时更换床单位、衣裤环境：定时通风增进病人的舒适增进病人的舒适3、恶心呕吐：明确原因稳定病人情绪，取合适体位。观察并记录时间、色、量、质。遵医嘱予镇静镇吐药物。加强口腔护理增进病人的舒适:4.腹胀：明确原因早期下床活动禁食胃肠减压、肛门排气药物等对症治疗增进病人的舒适5.尿潴留：安慰、鼓励病人，增加排尿信心病情允许协助坐于床沿或下床排尿诱导排尿药物治疗导尿健康教育手术后常规指导：饮食：非消化道手术消化道手术静脉补液活动口腔卫生局麻：反应轻，即可进食；手术大，反应明显，2-3日后进食椎管内麻：3-6h可进食全麻：清醒无恶心呕吐可进食禁食48-72h，肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除进流质→半流质→软食→普食早期下床活动：预防肺部并发症、下肢静脉血栓、肠粘连、腹胀和尿潴留健康教育出院健康教育：饮食休息和活动服药和治疗切口护理就诊和随访术后出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染第三节术后并发症的预防及护理术后出血原因：临床表现防治：术中严格止血，结扎牢靠，检查出血点。严密观察生命体征、伤口敷料、引流管等确诊需再次手术止血。发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。术中止血不完善、创面渗血未控制、结扎线脱落等敷料被血浸湿，引流管引出血液＞100ml/h，生命体征不稳：BP↓、P↓，输液、输血无改善等切口感染表现：预防：护理：早期——控制感染形成脓肿——及时引流并观察指清洁切口和可能污染切口并发感染常发生于术后3-4天。切口：疼痛（减轻后加重），红、肿、热、压痛、波动感全身：T↑、P↑、WBC↑术前完善皮肤和肠道准备；注意手术操作技术的精细；加强手术前、后处理，改善病人营养状况；无菌操作保持切口敷料的清洁、干燥、无污染正确、合理应用抗生素。切口裂开多见腹部及邻近关节处原因表现防治：完全裂开者:心理护理无菌纱布覆盖切口并加压包扎通知医生及时处理禁食、胃肠减压营养不良、切口缝合技术欠佳、腹压↑等术后1周。分为完全性、部分性。加强营养和缝合技术避免腹内压↑防止伤口感染临床表现预防：护理肺不张T↑、P↑、R↑、WBC↑、N↑叩：浊音或实音听：呼吸音↓或消失x线：典型肺不张表现血气分析：PO2↓PaCO2↑锻炼深呼吸、有效咳嗽排痰术前2周戒烟全麻病人拔管前吸净分泌物胸腹带松紧适宜注意口腔卫生和保暖。翻身、拍背及体位排痰；鼓励自行咳嗽排痰；超声雾化吸入摄入足够的水分；抗生素治疗支气管镜、气管切开吸痰尿路感染原因：尿潴留是基本原因临床表现防治：及时处理尿潴留鼓励多饮水选用有效抗生素留置尿管者无菌操作，引流管勿高急性膀胱炎表现：尿频、尿急、尿痛、排尿困难急性肾盂肾炎表现：腰痛、畏寒、发热、WBC↑、尿培养